房颤射频消融围手术期抗凝治疗策略

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1、房颤射频消融的围手术期抗凝治疗策略浙江大学医学院附属第一医院郑良荣背景导管消融已经成为房颤治疗的主要手段之一开展导管消融的医院逐年递增大的心脏中心已逐步形成具有自身特色的手术术式和流程如何减少并发症非常重要，围手术期的抗凝治疗是预防并发症的一个重要环节。房颤射频消融血栓栓塞并发症不同中心报道不同，从0－7％不等。大多数仅仅表现为短暂的脑缺血发作，少部分引起功能障碍或致死。多发生于术后2周内。JCardiovascElectrophysiol2010;20:994-996.术前抗凝－2007HRS专家共识房颤患

2、者无论其房颤的类型和CHADS2积分的多少在导管消融术前都应予以华法林≥3周抗凝，且INR需维持在2.0～3.0。消融前改用肝素和低分子肝素作为过渡的抗凝治疗。HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatementoncatheterandsurgicalablationofatrialfibrillation:Recommendationsforpersonnel,policy,proceduresandfollow-up.AreportoftheHeartRhythmSociety(HR

3、S)TaskForceoncatheterandsurgicalablationofatrialfibrillation.HeartRhythm2007;4:816-861.术前抗凝－国内大部分专家共识阵发性房颤：LMWH术前3天开始使用（皮下注射，Bid），无需3周的华法林准备。持续性房颤：需至少3周的华法林准备，INR控制在2.0-3.0参照2006ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南中复律的抗凝治疗部分术前抗凝－国内少部分专家意见所有房颤患者均不需3周的华法林准备时间而给予肝素抗凝治疗,静脉负荷剂量后,

4、持续静脉输注,维持APTT在参考值的1.5~2倍，同时开始口服华法令每日3mg，如超声未发现房内血栓，12～24小时后即进行手术。参照2006ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南中急性复律的抗凝治疗部分关于低分子肝素－一项来自美国的研究研究方案：术前3天停用Warfarin，改用aspirin(325mg/day)。术后当天使用Warfarin和aspirin，持续用6周，随后仅用Warfarin6个月。共观察了207例患者结论：对于左房没有血栓和云雾显影者，这种方案是安全的。JCardiovascElect

5、rophysiol,Vol.19,pp.362-366,April2008术前哪种方案更合理？华法林≥3周抗凝，且INR需维持在2.0～3.0（无论房颤类型和CHADS积分）+低分子肝素3天。--HRS阵发性：无需3周的华法林，低分子肝素3天。持续性：至少3周的华法林准备，INR控制在2.0-3.0+低分子肝素3天。均不需华法林准备，而给予肝素抗凝治疗,维持APTT在参考值的1.5~2倍（超声未发现房内血栓），12～24小时后即进行手术。华法林≥3周抗凝，且INR需维持在2.0～3.0（无论何种类型的房颤）+a

6、spirine3天。必需的影像学检查食道超声检查LA及LAA有无血栓（血栓是左房房颤手术禁忌）肺静脉CTA检查明确左房、肺静脉的解剖结构及周围结构关系（指导穿间隔及腔内导管操作），也有助于明确LA及LAA有无血栓术中抗凝根据ACT结果（分别于房间隔穿刺前、之后每间隔1小时测定）调整肝素用量，ACT至少维持在300～350秒完成房间隔穿刺后立即给予普通肝素3000U-5000U(50-100U/kg体重)，糖尿病和其他高凝患者可以为4000U-8000U(75-100U/kg体重)以后根据ACT结果追加给予普通肝

7、素1000-2000U/小时灌注导管使用的灌注盐水以(盐水ml：肝素u）1:1或1:1至1:2比例配置肝素盐水冲鞘术中ACT检测是否必须？还是经验性？术后抗凝术后6-8h恢复使用LMWH术后第2天加用华法林待INR值达2.0～3.0时停用肝素术后抗凝－2007HRS专家共识所有房颤患者消融术后华法林至少服用2个月。低分子肝素或肝素可作为房颤消融术后恢复抗凝的过渡性治疗。HeartRhythm2007;4:816-861.低危患者的抗凝方案中风低危患者房颤消融术后预防栓塞的优化方案：抗凝？抗血小板？JCardio

8、vascElectrophysiol,Vol.20,pp.994-996,September2009.EditorialComment一项来自美国的研究非随即对照研究，根据CHADS2评分、华法林或阿司匹林使用禁忌、患者意愿分组。分为华法林组和阿司匹林组（325mg/天），术后第二天开始服用。分别于术后1周、3月、6月、9月、12月随诊。JCardiovascElectrophysio