2018年赣州困难职工登记申请表

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1、附件1-12018年赣州市困难职工登记申请表*职工编号*困难类别*档案类型城镇困难职工*建档标准*姓名*民族*性别*政治面貌*身份证号*出生日期年龄*健康状况疾病/残疾类别*工作状态*工作时间*住房类型建筑面积*手机号码其他联系方式*劳模类型*婚姻状况是否单亲*医保状况*家庭住址邮政编码*工作单位单位性质企业状况*所属行业*本人月平均收入*家庭其他非薪资年收入*家庭年度总收入*家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*户口类型自动算出自动算出自动算出是否有一定自救能力是否为零就业家庭*主要致困原因1、因病致困：□

2、本人大病□供养直系亲属大病□本人残疾□家属残疾2、收入低无法维持基本生活：□收入低3、意外灾害：□自然灾害□重大事故4、子女上学*年度必要支出其他(文字描述)次要致困原因（0-3项）□本人大病□供养直系亲属大病□本人残疾□家属残疾□收入低无法维持基本生活□自然灾害□重大事故□子女上学开户银行支行名称银行卡号附件附件名称附件类型备注备注入户核查人员意见申报单位意见审批单位（工会职工服务中心）意见建议列入困难类别（勾选其一）：□低收入户□低保户□低保边缘户□意外致困户□不予建档*建档人签字：已于年月日至年月日进行公示，

3、公示期间无异议。□同意□不同意*负责人（审核人）签字：单位盖章：单位盖章：-8-家庭成员信息表格1*姓名*关系（是户主的）*民族*身份证号出生日期自动生成无需填写年龄自动生成无需填写性别自动生成无需填写政治面貌*月收入*劳模类型*健康状况疾病/残疾类别*医保状况*婚姻状况*户口类型*手机号码其它联系方式*人员身份当前学历入学年份年制单位或学校单位性质企业状况所属行业工作状态劳动合同签订/入伍时间合同期限备注-------------------------------------------------------

4、---------家庭成员信息表格1*姓名*关系（是户主的）*民族*身份证号出生日期自动生成无需填写年龄自动生成无需填写性别自动生成无需填写政治面貌*月收入*劳模类型*健康状况疾病/残疾类别*医保状况*婚姻状况*户口类型*手机号码其它联系方式*人员身份当前学历入学年份年制单位或学校单位性质企业状况所属行业工作状态劳动合同签订/入伍时间合同期限备注-8-Ø困难城镇职工户主信息填表说明：1.困难类别：请填写“低保户”、“应保未保”、“低保边缘户”或“意外致困户”。2.建档标准：请填写“全国级”、“省级”、“地市级”、“

5、区县级”或“基层”。3.政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。4.身份证号：必须是18位。5.健康状况：请填写“良好”、“疾病”或“残疾”。6.疾病类别：请填写“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”或“.严重运动神经元病”。7.残疾类型：请填写“残疾类别”对应的“二级细分”中的内容。

6、残疾类别二级细分视力残疾“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”听力残疾“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”言语残疾“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”智力残疾“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”肢体残疾“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度

7、）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”精神残疾“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”多重残疾“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、“多重残疾四级（轻度）”8.工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”或“其他”。9.住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“回迁房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、

8、“租房”或“其他”。10.建筑面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。11.手机号码和其他联系方式任填其一。-8-1.劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。2.婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。3.是否单亲：请填写“是”或“否”。4.医保状况：请填写“无医保