急性心肌梗死多支血管病变介入治疗两例

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1、急性心肌梗死多支血管病变介入治疗两例邯郸市第一医院心内四科张海军冠脉介入病例（一）患者马某某，男性，77岁。冠心病危险因素：无高血压病史，无糖尿病史，无吸烟史及明确早发冠心病家族史。现病史：主因发作性心前区紧缩感9天加重5小时于2010-11-06急诊入院；5小时前饱餐后出现，伴恶心，呕吐，大汗。患者临床资料入院查体查体：BP:120/100mmHg,P:87次/分神清语利，两肺呼吸粗，两肺底未闻及干湿性啰音叩诊心界不大，心率87次/分，律整，心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院时心电图如下：辅助检查—心电图辅助检查辅助检查入院急查心肌酶入院次日复查心肌酶辅助检查辅助检查Ⅱ

2、入院诊断冠心病急性前壁ST段抬高型心肌梗死KillipⅡ级入院药物治疗（1）入院后给予常规治疗①拜阿司匹林300mg1/日氯吡格雷(波立维)600mg1/日②低分子肝素钙（速碧林）4100uIH③阿托伐他汀（立普妥）20mg1/日④单硝酸异山梨（欣康片）20mg2/日⑤美托洛尔片12.5mg2/日入院药物治疗（2）入院后给予强化抗栓药物治疗①盐酸替罗非斑（欣维宁）7ml/h持续泵入②硝酸甘油10ug/min持续泵入患者的进一步再灌注治疗策略？基于以下考虑：①患者为高龄，77岁②既往无明显冠心病危险因素③进一步行药物溶栓治疗为相对禁忌④症状发作时间约5小时，⑤再向患者家属交代

3、后，患者家属较积极；同意行急诊PCI治疗综合以上情况决定行急诊冠状动脉介入治疗！冠脉造影术后心电图面对CAG结果后的策略再次如实交代介入治疗风险及获益！患者家属不同意行介入治疗，要求行药物保守治疗，并同意行药物溶栓治疗！应用R-PA药物溶栓治疗方案:瑞替普酶（瑞通立）18mg0.9%氯化钠10ml缓慢静推至少2分钟随后30‘再次给与瑞替普酶（瑞通立）12mg0.9%氯化钠10ml缓慢静推至少2分钟患者药物溶栓后心电图改变药物溶栓术后疗效评价及治疗患者应用溶栓药物术后1小时心前区不适症状明显缓解溶栓术后心电图提示ST段回落>50%溶栓后心电监护示频发室性早搏提示再灌注心律失常

4、综合上述分析提示药物溶栓治疗成功！溶栓后生命体征：BP：100/60mmHg,P:75次/分，Sa02:97%进一步给与下列药物：重组脑利钠肽（新活素）0.0075ug/min/kg泵入多巴胺1ug/min/kg持续泵入0.9%氯化钠100ml奥美拉唑（洛赛克）40mg静点2/日溶栓术后第一天心电图进一步行心脏彩超检查提示患者预后及随访观察患者术后强化药物治疗后住院20天，暂拒绝进一步行冠脉搭桥手术治疗，给予药物保守治疗。患者间断胸闷，无胸痛不适，活动耐量可。复查心脏彩超及心电图如下：药物溶栓术后1年心脏彩超药物溶栓术后1年ECG该病例诊疗体会及困惑？⑴患者诊疗过程“如履薄

5、冰”：①患者为极高龄，CAG示：严重左主干病变，LAD完全闭塞，急诊介入治疗风险极高；②患者为药物溶栓治疗的相对禁忌，出血风险高⑵药物溶栓后成功开通IRA，进一步建议行冠脉搭桥手术治疗，为实现完全血运重建提供可能。⑶该患者是否可行急诊PCI?溶栓治疗是否合适？冠脉介入病例（二）患者赵某某，女性，58岁。冠心病危险因素：无高血压病史，有2型糖尿病史3年，目前给与胰岛素餐前皮下注射，血糖控制欠佳。入院前行冠脉CT提示：LAD中段90%狭窄，LCX近段80%-90%狭窄，RCA近段可见40%狭窄。现病史：主因发作性剑突下疼痛9个月加重6小时于2012-09-02急诊入院；6小时前

6、饱餐后出现，伴胸痛，胸闷持续不缓解。入院查体查体：BP:130/79mmHg,P:76次/分神清语利，两肺呼吸粗，两肺底未闻及干湿性啰音叩诊心界不大，心率76次/分，律整，心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院时心电图如下：辅助检查—心电图辅助检查（一）辅助检查（二）辅助检查（三）入院诊断冠心病1.急性前侧壁ST段抬高型心肌梗死KillipⅠ级2.2型糖尿病入院药物治疗（1）入院后给予常规治疗①拜阿司匹林300mg1/日氯吡格雷(波立维)600mg1/日②低分子肝素钙（速碧林）4100uIH③阿托伐他汀（立普妥）20mg1/日④单硝酸异山梨（欣康片）20mg2/日⑤美托洛尔片1

7、2.5mg2/日⑥通心络4粒3/日入院药物治疗（2）入院后给予强化抗栓药物治疗①盐酸替罗非斑（欣维宁）6ml/h持续泵入②硝酸甘油10ug/min持续泵入③重组人脑利钠肽（新活素）0.0075ug/min/kg持续泵入患者的进一步再灌注治疗策略？基于以下考虑：①患者为老年女性，58岁②既往有2型糖尿病等冠心病危险因素，曾行冠脉CT提示冠脉双支病变累及左前降支及左回旋支动脉③症状发作时间约6小时.④再向患者家属交代后，患者冠脉病变复杂，手术风险高后同意行急诊PCI治疗综合以上情况决定行急诊冠状动脉介入治疗！冠状动脉造