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时间：2018-12-05
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1、衡阳市被装备单位（章）：县市区U社区）填表円期：.年“冷链”设备与器械装备专账填表人：设备名称规格数量单价（元）装备来源装备时间装备运行惜况装备维修惜况装备报废惜况经手人签字备注一类疫苗预防接种补助经费专账衡阳市县市区乡（镇、社区）年一类疫苗接种补助经费发放专账预防接种异常反应情况专账衡阳市县市区_乡（镇、社区）年预防接种异常反应情况专账患者姓名性别出生日期家长姓名与患者关系家庭详细地址联系电话接种单位接种医生接种疫苗名称厂家批号接种时间接种部位_发生反应时间及主要症状.•处理经过及转归：上级预防接种异常反应诊断小组意见：记录人:人
2、口基本情况专账衡阳市县市区乡（镇、社区）年人口基本情况专账统计者统计闩期年_月_日村或社区组数总人口数出生人数出生率％。死亡人数死亡率％0流动人口总数7岁以下流动儿章数备注合计儿童分年龄组专账衡阳市县市区乡（镇、社区）年儿童分年龄组专账统计者统计日期年月日村或社区总人口出生率%0年龄（岁）合计城市农村0123456789101112131415>15合计免疫规划疫苗接种情况专账衡阳市_县市区乡(镇、社区)年免疫规划疫苗接种情况专账统计者统计日期年_月_闩疫苗名称分配数量应种人数己种人数未种人数接种率(%)损耗数量小计因病外出拒绝合计
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