广州中医药大学第一附属医院刘晓玲

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1、广州中医药大学第一附属医院刘晓玲强直性脊柱炎的诊断与治疗体会概述强直性脊柱炎（以下简称AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为上行性的腰背疼痛，晨僵，腰部活动受限(夜间翻身困难)等，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。概述流行病学：多发于10～40岁人群，发病高峰年龄为20～30岁，40岁以后发病少见。男女比例约为：2.5:1～4.1:1，女性发病年龄较男性晚。患病率：美国为0.13％～0.22％，日本为0.05％～0.2％。近年来，我国在南方和北方对AS患病率的流行病学调查

2、结果均为0.26％，全国约有350万患者。概述病因：至今未明，目前一般认为是由于患者存在遗传易感因素，在某些环境因素触发下致病。病变部位：主要见于关节囊、肌腱、韧带的骨附着点和滑膜，虹膜和主动脉根也可出现炎症。病情缠绵难愈，目前尚无根治方法，诊断目前应用较多的是1984年修订的纽约标准[45]：（1）临床标准：①腰痛、晨僵持续3个月以上，活动改善，休息无缓解②腰椎额状面和矢状面活动受限③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。（2）骶髂关节X线改变分期：0级：正常骶髂关节。Ⅰ级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。Ⅱ级：轻度骶髂关节炎（关节边缘模糊，近关节

3、区域硬化，关节间隙轻度变窄）。Ⅲ级：中度骶髂关节炎（关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙明显变窄，骨质破坏明显）Ⅳ级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。诊断标准：具备双侧骶髂关节炎≧2级或单侧骶髂关节炎3～4级，加上临床标准3条中至少1条可确诊AS。历代中医对AS的认识“是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。”－－《灵枢·经脉》“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾······肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”－－《素问·痹论》历代中医对AS的认识“腰

4、背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯，冷痹，缓弱疼重，若有腰痛挛脚重痹，急宜服独活寄生汤”－－唐.孙思邈《备急千金要方》首次将补肝肾方药应用于腰痛及痹证的治疗中历代中医对AS的认识“腰痛证旧有五辨，一曰阳虚不足，少阴肾衰；二曰风痹、风寒、湿著腰痛；三曰劳役伤肾；四曰坠堕损伤；五曰寝卧湿地。”－－明.张景岳《景岳全书.腰痛》“凡人之腰疼，皆脊梁处作疼，以实督脉主之。督脉者，即脊梁中之脊髓袋，下连命门穴处，为人之副肾脏，肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”－－近代张锡纯《医学衷中参西录·论腰疼治法》历代中医对AS的认

5、识焦树德认为将ＡＳ归在尪痹的“肾虚督寒”证中不全面，提出“大偻”这一中医新病名，指病情深重、脊柱弯曲、背俯的疾病。认为：内：肾督阳虚外：寒邪入侵内外合邪，阳气不化，开阖不得，寒邪内盛。影响筋骨的荣养淖泽，　致脊柱严重佝偻ＡＳ历代中医对AS的认识陈纪藩认为：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。先天肾气不足（遗传倾向、HLA－B27）风寒湿邪诱发（消化道、呼吸道感染等）正虚邪侵，邪恋损正病程中阴阳偏胜、药食等易致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等筋挛骨损，关节畸变，腰背强直废用ＡＳ“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”－－东汉·张仲景《金匮要

6、略》“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节，黄汗出，故曰历节。”－－东汉·张仲景《金匮要略》“骨痹者，病在阴分也，真阴不足则邪气得留于其间。至虚之处，乃是留邪之所。”肾为先天之本，内寓元阴元阳，藏精生骨，今肾虚不足，阳气者不能温煦，阴精者失于濡养，故腰背既冷且痛。”－－明代张介宾《类经》“督脉者······贯脊属肾，夹脊抵腰中······督脉为病，脊强反折。”《素问·逆调论》中提到“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。······病名曰骨痹，是人当挛节也。”－－《素问·骨空论》“腰者

7、，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”－－《素问·脉要精微论》“督脉为病，脊强而厥。”督脉乃“循背而行于身后，为阳脉之总督”－－《难经·二十九难》“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气相搏，故腰痛也。”－－《诸病源候论·腰背病诸候》“若有所堕坠，恶血在内不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。其有热则汗出，汗出则受风，虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。”－－《灵枢·贼风》“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”－－《景岳全书·风痹》“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿痛或周身疼痛，总名曰痹证

8、······入于气管，痛必定流走；入于血管，痛无移处；如论虚弱，是因病而致虚，非因虚而致病。总滋阴，外受之邪，归于何处？总逐风寒、去湿热，已凝之血，更