急慢心包积液的处理策略

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1、急、慢性心包积液的处理策略广州军区广州总医院心血管内科阮云军病例男性，65岁。反复劳力性胸骨后疼痛1年,加重1周。患者近1年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴轻度胸闷气短，每次持续约5-10分钟，休息可缓解，未系统诊治。近1周来胸痛频率明显增加，程度加重.既往高血压病史10年，最高200/100mmHg，平素口服降压药物不规律,未监测血压。吸烟30年，每日20支。查体：查体：T36˚C，BP160/100mmHg，BMI28.1颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心界无扩大，心率75次/分，律齐，未闻及心脏杂音；双下肢无水肿。辅助检查ECG：胸痛发作时诊断与治疗1冠心病

2、不稳定性心绞痛心功能2级2高血压3级（极高危)入院后行CAG+PCI术，术中见前降支高度狭窄，植入支架1枚术后10h出现烦躁、头昏，冷汗，呕吐数次，胸闷，呼吸加快。查体：血压75/60mmHg,颈静脉怒张，呼吸28次/分，未闻及干湿罗音，心率102次/分，律齐，术后尿量500ml。值班医生给予多巴胺后上述症状无改善，低血压状态无法纠正。发生了什么问题？床边心脏超声：前心包少量心包积液心电图：I，aVL,V1-6ST段略上移0.05mv急诊行床边心包穿刺术，引流出血性不凝积液100ml后患者症状显著改善，意识清楚，血压回升至125/70mmHg，呼吸21次/分，未闻及干湿罗音，心率71次/分，

3、律齐。心包病理解剖包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。正常时有10-30ML液体，起润滑作用。正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示为明亮的强回声。心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，能容纳较大量的积液。保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。心包积液病因结核、病毒、化脓性炎症肿瘤、外伤、甲状腺疾病风湿、尿毒症、SLE急性心梗、心功能不全、介入手术非特异性心包炎。超声积液定量等级ML液体宽度部位微量30~502~3MM房室沟少量50~2005MM左室后壁中量200~5005~10MM右室前壁10~20MM左室后壁大量≥500≥15MM右室前壁≥20MM左室后壁超声表现心包腔内无回声液性暗区积液内

4、水草状、飘带状光带漂动心包填塞时，右室受压缩小，室壁塌陷，呼吸时相性变化显著。X线表现病程分类一、急性心包积液二、慢性心包积液一、急性心包积液：心包填塞正常心包腔内可含20~50ml液体，起润滑作用。心包腔内液体量增加称心包积液，一般80～120ml不会引起血液动力学改变。急性情况下液体增加，一旦超过代偿限度（当心包内压力达到约15cm水柱时），将出现血压下降等心包填塞征象。此时，若不降低心包内压力（将血液排出），当心包腔内压力超过上下腔静脉压力时，则发生心脏停跳，病人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时间内积血150～200ml便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。心脏功能受损心包积液↑

5、心包腔压力↑心室舒张期充盈障碍静脉回流受阻舒张末期容量↓每搏量↓动脉压↓，冠状A受压冠脉血流↓心肌供血不足心输出量↓血压↓↓可致心包填塞的介入治疗1、冠脉介入诊疗2、心内电生理与射频消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入急性心包填塞：多发生在术后36小时内。迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。心包填塞临床表现1、焦虑、烦躁、晕厥、头昏、冷汗、恶心、呕吐2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻3、呼吸困难、呼吸加快4、低血压和脉压低、面色苍白、皮肤湿冷。5、奇脉：吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。6、颈静脉怒张，心音遥远、心界扩大关于Beck氏征问题急性心

6、包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的35％～40%。根据血流动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动脉压下降。心包填塞临床表现7、X线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心影内侧，并搏动减弱，心膈角变钝。积液量>250ml时，心影呈烧瓶形。8、超声心动图检查可见心包积液。心包填塞治疗1、处理病因。2、补液，以保持正常血压。3、升压药可以支持病人的生命，直到积液被排出。4、供氧能够通过减少组织对血流要求，从而降低心脏负荷。5、反对使用利尿剂和硝酸酯类。心包填塞治疗6、去

7、除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段。7、外科干预：对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人，需考虑外科心包开窗术：即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。心包穿刺术1、坐位或半卧位。2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约4％，而并发症率为17％急性心包积液的诊治总结1.诊断线索：血压随体位改变而有波动