健康管理自填式问卷(精编)

《健康管理自填式问卷(精编)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、中医体质及健康状况自填式问卷姓名：会员编号：单位名称：填表日期：☆温馨提示本问卷收集您的健康信息，是专家为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真地逐项填写。否则，会直接影响您的体质评估结果和健康指导方案。填写过程中如有任何疑问请拨打咨询热线第一部分：会员基本信息姓名（必填）：性別（必填）：年龄（必填）：E-mail（必填）：通讯地址：联系电话：主要职业类型：婚姻状况：疾病信息采集:食物及药物过敏史：预防免疫记录（近期）：现常用药物：家人以及密切接触者的健康状况：家人遗传性疾病状况（如高血压等）:家人传染性疾病状况：以往疾病或手术：第二部分：您近6个月内是否有以下表现（请在

2、对应格内打V）序号现表状症是否序号现表状症是否1力乏神精20曼嫩应反2倦困21氐剌效作H3振不神謝22白早发头4言濑气少23动松齿牙5乐不闷闷24冷发足手6怒易躁急25热、L'手7晕眩或昏头26木麻足手8頻27痛因U9舒不闷胸28满痞腹腕10悸、D、D29振不欲食1X民30白晃黄蒌色面12梦多31康健的己自、D13中集不力意注32退减欲性41退减力忆33定不后先经月51痛疼肉肌节关34少吋多吋量经16软酸腿腰35冒感易7136溏稀便大18汗汗盗37积秘大19吓京到受易38长主冃或多增便小请继续完成以下第三部分体质辨识内容第三部分：了解近期的自我感觉，依感觉程度不同分五个级别，请根据您的感觉

3、，在对应空格中打“”，每个问题只选一个答案！形体情况近期，您形体情况如何？根本不有一点有些相当非常1.腹部肥满松软2.上眼睑比别人肿（上眼袋有轻微隆起的现象）面色皮肤情况近期，您对以下问题有什么样的感觉？从来不根本不很少有一点经常相当是常总非3.有额部油脂分泌多的现象4.面部或鼻部有油腻感或油光发亮5.容易生痤疮或疮疖6.皮肤经常在不知不觉中出现青紫瘀斑（皮下出血）7.眼睛下方颧骨部位有细微红&8.面部潮红或偏红9.U唇颜色比一般人偏红10.面色黯淡或容易出现褐斑11.容易有黑眼圈12.U唇颜色偏黯13.容易过敏（药物、食物、气味、药粉、或在季节交替时）14.皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块

4、、风疙瘩）15.皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）16.皮肤一抓就红，并且出现抓痕三、身体主观感觉近期，您对以下问题有什么样的感觉？从来不根本不很少有一点时些有有常当经相总是非常17.容易疲乏18.容易气短（呼吸急促，接不上气）19.容易心慌20.容易头晕，或站起时眩晕21.喜欢静静的休息，懒得说话22.说话声音低弱无力23.活动量稍大就容易出汗24.感觉手脚发凉25.感到胃皖部、腰部或膝部怕冷26.感到怕冷衣服比别人穿得多27.比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）28.多吃（喝）凉的会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西29.受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚

5、子）30.感觉手脚心发热31.感觉身体、脸上发热32.感觉皮肤或口唇干燥33.容易感到眼睛干涩34.感到口干咽燥，总想喝水35.感到胸闷或腹部胀满36.感到身体沉重、不轻松或不爽快37.嘴里有粘粘的感觉38.平时痰多，或咽喉部总感到有痰堵着的感觉39.舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉40.感到口苦或嘴里有异味41.咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下42.身上有些地方莫名疼痛43.喜欢吃温热的食物44.腹部喜温暖、喜按揉，腹痛时尤甚45.心悸、失眠或有潮热盗汗的现象46.胃口不佳，有时干呕、呃逆47.有时头晕耳鸣48.胁肋部或乳房有胀痛的感觉49.感到腰膝酸软无力四、精神情况近期，您对以下问题有什

6、么样的感觉？从来不根本不很少有一点时些有有常当经相总是非常50.感到闷闷不乐、怙绪低沉51.蒋易精祌紧张、焦虑不安52.多愁善感、感惜脆弱53.容易感到害怕或受到惊吓54.会无缘无故地叹气55.容易忘事（健忘）五、易感症状或病症?觉感的样么有题问下以对您期近从来不根本不小-f彳有时些有有常当经相是常总非冒感容人别比6.5痰少亥干常57.嚏喷打会也吋冒感没8.5涕鼻流鼻会也冒感有没9.5的喘咳而因原等味或化变度温、化变节季因象有现60.六、二便及带下情况?觉感的样么有题问下以对您肌近从来不根本不少T彳有时些有有常当经相是常总非觉感的尽不尿有m,较a多数次便小番116JZ深zf浓色尿热发有

7、道尿便小2.6燥大或秘易容3.6觉感的尽不解有不滞黏便大4.6泻即后食时有稀大5.6泻更五z(况倩泄腹有时床起上早6.6多湿囊阴7性女zl发色颜带白()黄性色男下<带汗67.第四部分：会员主述情况（主要不适及疾病情况）第五部分：其他（需特别说明的情况，如怀孕、重大疾病、手术等）附：中医体质辨识九问一、什么是中医体质？答：足指人的先天禀赋（含遗传）和后天生活相融合而形成的身心整体素质。体现于人的形态、结构、功能、心性