浅析苓桂术甘汤方证

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1、浅析苓桂术甘汤方证甘肃省华亭县人民医院744100摘要：木文讨论了苓桂术甘汤的立法思想，苓桂术甘汤的病因、病机、临床表现，苓桂术甘汤证的变证分析，历代医家在临床上对苓桂术甘汤的运用。得出仲景在苓桂术甘汤的立法思想主要是利水、温阳、固护脾胃；其主证为脾阳虚弱、水邪犯逆；其变证印证了它的主证为脾阳虚弱、水邪犯逆；历代医家在治疗多种疾病时以此方为基础方加减化裁，疗效确切。关键词：苓桂术甘汤温阳利水运用苓桂术甘汤是汉代医家张仲景《伤寒杂病论》中的一张方子，主要用于太阳病变证中脾阳虚弱兼水气上逆的治疗。笔者在学习中，对苓桂术甘

2、汤方证的立法思想、病因病机、临床表现、变证分析及历代医家在临床上对它的运用进行了总结和归纳，认为苓桂术甘汤立法严谨、理论深厚、组方精妙、疗效确切，通过加减在临床中运用广泛，对于中医学的理论研究和临床运用有很大价值。1苓桂术甘汤的立法思想1.1苓桂术甘汤的方药组成、药物作用及立法思想苓桂术甘汤由四味药组成，是：茯苓四两桂枝三两（去皮）白术甘草（炙）各二两。其煎煮及服用方法是：取水六升，煮取三升，去滓，分温三服。方中茯苓味甘、淡，性平。归心、脾、肾经，可淡渗利水，健脾。既可祛邪，乂可扶正，利水而不伤正气,为利水消肿的要药

3、。桂枝味辛、甘，性温。归心、肺、膀胱经。能够发汗解肌,温通经脉，并善于温阳降冲。白术味甘、苦，性温。归脾、胃经。以健脾燥湿为主要作用，被前人誉之为“脾脏补气健脾第一要药”。⑴甘草味甘，性平。归心、肺、脾、胃经。补脾益气，调和诸药。在这四味药中，茯苓四两，为君药；桂枝三两，为臣药；白术、甘草各二两，为佐使药。从药物组成、药物剂量及功效可以得出，仲景在此方的立法思想主要为“利水”、“温阳”、“固护脾胃”。水邪是在水液代谢障碍时形成的病理产物，属于“痰饮”的范畴。脾为运化水湿之中枢，是驱除水邪的重要脏腑。要想利水，则要健脾

4、，而要想健脾，则应先利去已影响脾运化功能的水邪，方中重用茯苓，仲景的目的在于专利水，以复脾运。之后，在驱除已影响脾功能水邪的基础上辅以专归脾胃经、主健脾燥湿的白术，以保证脾运化水湿的功能趋于完善。苓、术二味主要在于利水,利水后而脾健，脾健则不虑水邪再犯，此即仲景立法中之“利水”。脾为运化水湿之中枢，水为阴邪，需阳以制约而使其平衡，故脾阳是影响脾运化功能的关键。而脾阳虚弱则是水湿停聚的关键。方中用桂枝三两，量较大，桂枝归心、肺、膀胱经，其性温，能够通阳化气，在助阳药中效果颇佳，仲景取其通阳助阳之效在诸多方中有所运用。桂

5、枝与茯苓相配，辛淡通阳，可通过通阳化气而淡渗利湿于下，如尤怡云“饮，水类也，治水必自小便去之”。⑵通过这样的配伍，使药物的效用直中病机，脾阳得复，脾的运化功能恢复正常；水邪被化，邪有去路，从小便而出，防其流窜它脏。除此之外，桂枝还可温心阳而制水饮上逆之动悸。苓、桂相配，主温阳以助利水，水被利，阳得复，脾更健,通过温阳尚可制水阴已形成的侵犯，此即仲景立法之“温阳”。1.2苓桂术甘汤针对的病因病机及临床表现《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧；发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术

6、甘草汤主之。”⑶从原文中可以找到并分析出苓桂术甘汤所针对的病因，即伤寒吐下后，脾阳虚弱，无力温运水饮，导致水气上逆。由于这样的原因，便表现出了诸多症状，仲景先生从临床病例中总结出最能反映这种原因造成的症状，即心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。由以上分析可以得出，苓桂术甘汤证的产生，是由于各种原因造成的水饮内生，凌犯各处，脾阳虚弱，不能制水，致水邪更肆，引起一系列病症。尤氏对此有精辟的概括“此伤寒邪解而饮发之证。饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩，入于经则身振振而摇动”[4]。责之于水。水饮肆虐，其性流窜，仲景在《金

7、匮要略》中便有“水饮、痰饮、悬饮、支饮”之辨。对于此方的病症，仲景在《金匮要略》中也有解释F1：“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧。心下有痰饮，胸胁支满，目眩。其人振振身腦剧，必有伏饮也。”归之于水。因此，水邪是此方病证产生的主要原因。水饮肆虐，本当有制，而今不制，责之于脾；水为阴邪，当以阳制约,总归于脾阳虚弱。针对水饮，仲景提出了“所谓病痰饮者，当以温药和之”的著名治水之论。1.3苓桂术甘汤证的误治变证原文“发汗则动经，身为振振摇”阐述了苓桂术甘汤证误治后的变证。“动经”即扰动经气，“振”指振动，颤动。此方证

8、在误用汗法之后，损伤阳气，使脾阳更虚，经脉失温；而且水邪犹在，浸渍经脉，经脉不能主持准确有力的运动，则表现为肢体振颤摇动。通过对误治后出现的病证的分析，则进一步印证了苓桂术甘汤证的主证，即脾阳虚弱、水邪犯逆无疑。2历代医家对苓桂术甘汤的运用2.1叶天士对苓桂术甘汤的运用《临证指南医案》记载叶氏在治疗痛势绵绵，喜温喜按之胸痹胃痛，用本方加人参、生