现场评审中医院感染管理条款掌握及统一要求

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1、现场评审中医院感染管理条款掌握及统一要求曲靖市第二人民医院感染管理科时双兰新周期医院评审标准新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心”，以体现医院整体为原则，以实现医院安全为目的，以坚持改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立监管标准提高了依据新周期医院评审第一部分：分组：综合管理组：行政管理部门、后勤保障部门、总务部门及部分临床/医技科室医疗药事组：医疗相关管理部门、临床科室、医技科室及药事部门护理院感组：护理相关管理部门、临床科室、医技科室及院感部门单病种组：医疗、护理、

2、医技、药事、院感及其他相关部门护理院感组共203条：其中包含15个核心条款，院感共同条款30条款与医院感染管理相关条款40条（原来18条款）4.6手术治疗管理与持续改进4.10感染性疾病管理与持续改进（9感染条款）4.12康复治疗管理与持续改进4.164个条款4.19输血管理与持续改进（22条款）4.21介入诊疗管理与持续改进（12条款）4.22血液净化管理与持续改进（19条款）4.26其他特殊诊疗管理与持续改进（10条款）第二部份：追踪检查流程个案追踪：可根据各种类型的患者就诊流程，以检查多学科协作、患者权益、员工资质等相关标准条款的符合程度系统追踪

3、：根据条款检查药事管理、院感管理和质量安全管理，重点追踪各委员会在确保医疗质量过程中所发挥的作用新周期评定结果判定更注重制度、规范及各种管理规定的执行，强调过程质量、执行过程的科学性结果评价原则和表达方式以全面质量管理的PDCA过程管理方法进行现场评审中存在问题和解决方法评审要素：对相关条款的统一要求等级医院评审核心以病人为中心跟踪服务全过程以医疗质量与安全为重点，强调全员执行评审模式改变评审形式的改变查阅资料的方法改变考察现场的方法改变：应用追踪检查法，系统追踪、个案追踪评审形式改变医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感染管理系统追踪人

4、员包括：感染管理专职人员护理部副主任重点科室护士长临床药师微生物检验人员临床兼职医师负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员采购部门人员分管领导评审形式改变召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理所处的水平如何定义感染病人和医院感染病人如何分析感控数据具体感控活动中的亮点及存在的问题出现不明原因发热病人如何应对如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施查阅资料的方法改变查阅临床各科的相关资料不仅是查阅感染管理科准备的资料！查阅临床各科的相关资料感染管理相关制度制定与执行感染管理相关问题的发现及改进相关培训......查阅主管部门的相关资料作为主管部门的感染管理工

5、作的监管记录及持续改进---体现PDCA查阅感染管理科的相关资料重点是如何发挥三级网络作用如何分析监测资料反馈监测结果是否有效如何确定监测目标如何监督管理如何持续改进考察现场的方法改变利用医院提供的布局图设计检查路径科室对感染管理工作的计划及持续改进，感控小组活动记录——科室层面的医院感染管理手卫生依从性及洗手正确率VAP、CRBSI、CRUTI、手术部位等重点部位感染预防与控制措施执行情况多重耐药菌感染预防控制措施的落实情况消毒隔离现场评审中存在的问题客观：环境因素对新的评审方法培训不够学习机会不多主观：个人因素对相关法律法规的学习、理解不到位知识更

6、新慢缺乏全局观念举例：手卫生每次洗手几秒钟？《医务人员手卫生规范》：认真揉搓双手至少15秒以上有的专家：每一步15秒？举例：院感要查手术室？认为无手术室具体条款手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，（GB50333）必查！举例：改造建筑布局，顾此失彼？只考虑局部，未考虑全局。检验科改建、供应室改建、新生儿室改建……必须充分考虑：是否影响到其它重要条款，如消防（★）！对评审专家的要求同质化的要求加强相关法律法规办法指南学习；新的评审方法的学习；把203个条款装进脑子里；正确把握标准：评审要素；统一评审标准，把握评审尺度；摒弃个性：不代表任何个人、任何医

7、院。评审标准涉及的医院感染相关法律法规《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗废物管理条例》《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《手术部位医院感染预防与控制技术指南（等共4个指南）》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医务人员手卫生规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《医院隔离技术规范》《医疗机构消毒技术规范》《抗菌药物临床应用管理办法》2011-2013全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案《处方管理办法》《医院消毒供应中心：3部分》……追踪方法学选取下列任一点作为追踪的起点：多重耐药菌报告单临床治疗性使用抗菌药物

8、的病历感染管理科已确认的医院感染病例在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器械……系统追踪