[经管营销]理赔作业规则

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1、为了规范寿险理赔程序,保证给付工作的质量和效率,创建民生人寿的品牌效应,根据保险法规与相关法律,结合保险同业理赔惯例,制定的规则.理赔理赔是指被保险人在保险合同有效期内发生保险事故时，受益人依照保险合同约定申请保险金给付，保险公司依照保险合同约定，受理、调查、审核并给付保险金的过程。申请受理调查审核给付总则宗旨提供高品质的售后服务，体现客户价值最大化的服务理念，维护客户的合法权益。原则从实守信公正高效民生人寿理赔专业系列遵循调查权、审核权、和复核权相互分离、相互配合、相互制约的作业规则，建立至少双签的审核制度，根据对应权限逐级上报。民生人寿理赔专业系列遵循垂直领导、分

2、级授权，理赔与销售、行政系列相对分离原则，各机构最高权限核赔人的权限即为该机构的理赔权限。《民生人寿保险股份有限公司反洗钱工作实施细则（修订）》（民寿发2008-139号)…在理赔作业过程中，应妥善保存客户身份资料和交易记录，进行客户身份重新识别，对客户风险登记进行划分，确保能足以重现每项交易，以提供识别客户身份、检测分析交易情况、调查可以交易活动和查处洗钱案件所需的信息，以防范洗钱风险。理赔业务处理流程报案接报案申请受理调查审核给付归档签批当报案人将所发生的事故通知保险公司时，理赔程序就开始了。这报案是保险公司理赔程序的第一步。介于报案的意义在于将事故信息告知保险公

3、司，所以报案人及报案方式一般不做具体限制。报案时间的要求保险法第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。投保人、被保险人或受益人知道或应当知道保险事故发生后，应当及时通知本公司，否则由于通知延误，导致必要证据丧失或事故性质、原因无法认定的，应由投保人、被保险人或受益人承担相应的责任；同时，因此致使本公司增加的勘查、检验等项费用应从给付的

4、保险金中扣除，但因不可抗力导致延误的除外。客户应该在其知道或者应当知道保险事故发生之日起十日内向我公司报案报案阶段的主要工作详细询问事故的情况，包括事故发生的时间、地点、经过、就诊医院、严重程度、目前被保险人的状况、保险合同号码、业务员姓名、联系人和联系方式等，做好详细的登记。人身保险业务基本服务规定第二十二条保险公司在接到投保人、被保险人或者受益人的保险事故通知后，应当及时告知相关当事人索赔注意事项，指导相关当事人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险事故发生后，享有保险金给付请求权的人，向保险公司理赔职能部申请门申请保险金的给付，并提供相

5、关证明文件的过程。申请人需提供的索赔资料保险合同原件；被保险人、受益人身份证明原件（身份证或户口本）及复印件；相应的索赔申请书；相关的事故证明（如意外事故证明、诊断证明、检查报告、死亡证明、住院病历等）如系委托他人代办理赔，保险金申请人还需要提供委托授权书；其他合同约定的资料。索赔资料一览表理赔申请书申请信息保险单委托授权书、授权调查书申请人、被委托人及受身份信息益人身份证明材料住院病例（门诊病历）证明证明、出院证相关事故信息医疗费收据检验报告、残疾证明领款声明付款信息银行账户信息保险公司理赔人员根据保险金申请人提供的索赔资料，对赔案进行初步受理的审核，作出是否接受保

6、险金申请人索赔申请的决定。此过程亦称之为受理立案。一、索赔资格审核二、索赔时效审核三、索赔单证审核索赔资格审核张某，男，20岁，2010年2月投保民生人寿合家欢综合意外伤害保险，2011年1月份因意外造成死亡，问谁来申请保险金给付？为什么？享有保险金给付请求权的人包括：受益人、被保险人的继承人、受益（继承）人的监护人以及受益（继承）人的合法代理人。中华人民共和国继承法第九条继承权男女平等。第十条遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二

7、顺序继承人继承。张三，男，20岁，2010年2月投保民生人寿合家欢综合意外伤害保险，2011年1月份因不慎摔伤造成左前臂骨折住院治疗，现提出书面申请。被保险人生存时的受益人必须为被保险人本人。张三，男，20岁，2010年2月投保民生人寿合家欢综合意外伤害保险，2011年1月份因不慎摔伤造成左前臂骨折住院治疗，现委托业务经办人员李四提出书面申请。受益（继承）人的合法代理人是指发生保险事故后，经受益（继承）人委托授权行使保险金请求权的人。1、委托人身份资料2、委托人亲笔签名的委托授权书3、被委托人身份资料刘伟漯河市人2007年6月25日，投保人刘伟为丈夫