介入治疗—病例报告表

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1、入选期病人基本资料出生日期：年龄：性别：男口；女口体重：身高：ECOG评分：既往病史：乙肝病史：无口有口；年丙肝病史：无□有□;年糖尿病病史：无□有□;年接诊医生:记录人：入选期（常规实验室检查）指标测定值单位临床意义判定*1234血常规检查日期：年月日红细胞计数g/L血红蛋白X1()i2/L白细胞计数xio9/l中性粒细胞计数g/L血小板计数(-)肝肾功血液生化检查日期：年月日谷丙转氨酶ALTU/LChild分级ECOG评分谷草转氨酶ASTU/L碱性磷酸酶AKPU/L谷氨酰胺转氨酶丫-GTU/L白蛋白

2、ALBg/L总胆红素TBILummol/L直接胆红素DBILummol/L胆碱酯酶CHE尿素氮BUNmmol/L肌酐Crummol/L出凝血功能检查日期：年月日凝血酶原时间ns国际标准化比INRMg/L肿瘤标志物检查日期：年月日AFP（特殊检查）上腹部CT检查检查日期：年月日检查报告：肿瘤数目：门脉高压：无□有□肝硬化：无□有口补充：肿瘤大小：门静脉癌栓：无□有□:主干□左支□右支□腹水：无□有口临床评价1正常2异常无临床意义3异常存临床意义4未作介入治疗术后（实验室检查）指标测定值单位临床意义判定/毒

3、副反应分级1234/12345血常规检查日期：年月日红细胞计数g/L/血红蛋白X1()i2/L/白细胞计数xio9/l/中性粒细胞计数g/L/血小板计数(-)/肝肾功血液生化检查日期：年月日谷丙转氨酶ALTU/LChild分级ECOG评分谷草转氨酶ASTU/L碱性磷酸酶AKPU/L谷氨酰胺转氨酶丫-GTU/L白蛋白ALBg/L总胆红素TBILummol/L直接胆红素DBILummol/L胆碱酯酶CHE尿素氮BUNmmol/L/肌酐Crummol/L/出凝血功能检查日期：年月日凝血酶原时间ns/国际标准化

4、比INRMg/L/肿瘤标志物检查日期：年月日AFP/（特殊检查）上腹部CT检查检查日期：年月日检查报告：肿瘤数目：门脉高压：无□有□肝硬化：无□有口补充：肿瘤大小：门静脉癌栓：无□有□:主干□左支□右支□腹水：无□有口临床评价1正常2异常无临床意义3异常有临床意义4未作毒副反应分级12345（NCICTC3.0标准）附合并糖尿病患者实验室检查:入选期指标测定值单位临床意义判定*1234检查日期：年月日糖化血红蛋白HbAlc□□□□C-肽GPSNg/ml□□□□胰岛素IRIMU/ml□□□□血糖Glumm

5、ol/L□□□□糖尿病抗体胰岛细胞抗体1CA9(120KD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(64KD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(40KD)()□□□□谷氨酸脱羧酶抗体GADA()□□□□胰岛素抗体1AA()□□□□□□□□□□□□□□□□临床评价1正常2异常无临床意义3异常有临床意义4未作介入治疗术后指标测定值单位临床意义判定’1234检查日期：年月曰糖化血红蛋白HbAlc□□□□C-肽GPSNg/ml□□□□胰岛素IRIMU/ml□□□□血糖Glummol/L□□□□糖尿病抗体胰岛细胞抗体1

6、CA9(12OKD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(64KD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(40KD)()□□□□谷氨酸脱羧酶抗体GADA()□□□□胰岛索抗体1AA()□□□□□□□□□□□□□□□□临床评价1正常2异常无临床意义3异常有临床意义4未作介入治疗术后指标测定值单位临床意义判定’1234检查日期：年月日糖化血红蛋白HbAlc□□□□C-肽GPSNg/ml□□□□胰岛素IRIMU/ml□□□□血糖Glummol/L□□□□糖尿病抗体胰岛细胞抗体1CA9(120KD)()□□□□胰岛细胞

7、抗体1CA9(64KD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(40KD)()□□□□谷氨酸脱羧酶抗体GADA()□□□□胰岛素抗体1AA()□□□□□□□□□□□□□□□□介入治疗术后指标测定值单位临床意义判定*1234检查日期：年月日糖化血红蛋白HbAlc□□□□C-肽GPSNg/ml□□□□胰岛素1R1MU/ml□□□□血糖Glummol/L□□□□糖尿病抗体胰岛细胞抗体1CA9(12OKD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(64KD)()□□□□胰岛细胞抗体1CA9(40KD)()□□□□谷氨酸脱羧酶

8、抗体GADA()□□□□胰岛素抗体1AA()□□□□□□□□□□□□□□□□临床评价1正常2异常无临床意义3异常有临床意义4未作