希望之光复查登记表.doc

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1、希望之光复查登记表编号：______复查时间：__________复查人：___________________________孩子姓名学校名称家长姓名家庭地址复查报告（请在有误或变动的项目上标记并在空白处更正）A、基本情况：姓名、性别、民族、出生年月、学校地址、学校邮编、学校联系人及联系方式、学期费用及构成、就读年级、学习情况、交费及就学情况、家庭地址、家庭邮编、家长姓名、家庭联系方式、家庭成员B、家庭情况：总体评价：__________家庭成员情况、住所及屋内陈设、家庭主要收入来源及收入情况、家庭主要经济负担及负债情况、亲属情况、乡邻评价、特殊情况E1、收到

2、捐款的时间、次数、金额及捐款使用情况：授权书（存根）今授权希望之光公益网站为公益目的无偿使用和发表________的真实资料及其照片。希望之光不经授权人同意，不得以营利为目的使用其肖像；不得恶意丑化、玷污、毁损其肖像。授  权 人：_____________监  护 人：_____________受权人代表：_____________E2、与资助人交流情况：E3、重点复查项目情况：F、复查附记：（空白处不够可记在背面）G复查结论：---------------沿--------------虚--------------线-----------------裁---

3、--------------开-------------------授 权 书今授权希望之光公益网站（http://www.lohcn.org/）为公益目的无偿使用和发表________的真实资料及其照片。希望之光不经授权人同意，不得以营利为目的使用其肖像和资料；不得恶意丑化、玷污、毁损其肖像。本授权书一式两份，授权人和受权人各持一份。授  权 人：_____________           监  护 人：_____________           受权人代表：_____________希望之光复查登记表填表说明1、本表为希望之光实地复查参考表格，用于复

4、查人登记实地复查情况，以便于提交内容详实的资料和帮助撰写复查报告。复查人可视具体情况修改以便使用。2、编号是为了方便检索而给予具体个案的唯一数字，由复查人编写。复查日期和复查人应如实填写。3、孩子姓名、家长姓名、学校名称和家庭地址四项为本表基本项目。用以区分不同个案以及方便复查的进行。比如去孩子家要用到家庭地址和家长姓名。去学校访问要用到学校名称和孩子姓名等。4、下面按照复查项目列表分别简单说明每个项目的内容：Ａ、基本资料：　　姓名：照实填写，请注意孩子是否有别名（如果有请注明），　　性别：男、女　　民族：请照实填写　　出生年月：如果不能取得准确的出生日期资料（

5、阴历阳历请注明）。也请照实填写。但一定要查明出生的年份。　　学校地址：XX省XX县XXXX学校/小学/中学　　学校邮编：请照实填写　　学校联系人及联系方式：填写学校相关负责人的姓名、电话等联系方式　　学期费用及构成：请详细记录本学期费用及构成。比如：一费制98元。一费制98+书本费40元+水电费20元+保险费10元。具体关于费用的措辞请参看附录一　　就读年级：填当前就读年级，请按“小学二年级”、“初中三年级”这样的格式填写。如果是暑期请填下学期就读年级。　　学习情况：本项不作为资助与否的判断标准。请根据学校老师、家长或孩子本人的叙述填写优秀、良好、中等、差等评语

6、。　　交费及就学情况：交费情况主要记录是否有欠费历史以及当前学期是否欠费，就学情况请如实记录访问对象目前是否正常就学，如是假期请注明下学期可能出现的状况。建议分如下三种状态：已经失学、即将失学和濒临失学　　家庭地址：XX省XX县XX乡（镇）XX村（庄）XX组（队）　　家庭邮编：请填写完整。　　家长姓名：XXX（与学童关系应加标注：父亲、母亲或其它监护人称谓）　　家庭成员：共同生活的所有家庭成员，含本人，如：XX、XX、XX、本人（孩子姓名）。若家人有因故走散、离家出走、不知音讯等情况，应在该成员旁加注。如：母亲（离家出走）　　家庭联系方式：请登记最快捷的与该家庭

7、联系的方式，如家庭电话，邻居电话，亲戚电话，安全的转信地址等等。如：0XXX-1234567（邻居XX家）Ｂ、家庭情况　　家庭成员情况：请记录家庭成员是否有疾病、伤残等情况。也记录家庭成员的穿着、表现等等。并请重点描述一下孩子本人的面貌及性格特点等。　　住所及屋内陈设：照实填写，请留意是否有值钱的家具，如彩电、电话等　　家庭主要收入来源及收入情况：建议按农业、林牧渔业、副业（打工）加以区分。另请注明资料来源（如来源于家长述说，邻居评价，自己观察等）　　家庭主要经济负担及负债情况：如有负债请说明负债原因及用途，另请说明资料来源及最好能给出您的可信程度判断。　　亲属

8、情况：主要询问是否有亲属