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时间：2018-12-06
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1、网络文化经营许可证申请表单位名称许可证编码批准日期申请人提交的申请材料列表序号项目提交情况（提交的打“√”）1互联网上网服务营业场所设立申请登记表2营业执照3法定代表人或者主要负责人身份证明材料4自有营业场所产权证明的复印件或者租赁合同及业主产权证明5公安部门信息网络安全批准文件6消防安全批准文件7互联网接入服务合同8营业场所地理位置图、建筑平面图9网络拓扑结构图10网络与信息安全管理制度11其他材料互联网上网服务营业场所设立申请登记表基本情况申请人住所注册资本（万元）经济类型从业人数（㎡）场所电话/传真法定代
2、表人姓名联系电话身份证号码住址主要负责人姓名联系电话身份证号码技术管理员姓名联系电话身份证号码安全管理员姓名联系电话身份证号码接入情况ISP提供商上网方式场地情况营业面积计算机台数联系人本人（单位）申请设立互联网上网服务营业场所，遵守《互联网上网服务营业场所》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）：年月日移动电话电话/传真以下由行政部门填写文化行政部门经办人意见经办人：年月日经办科室意见经办科室负责人：年月日审批负责人意见负责人：（盖章）年月日签
3、发许可证编码发证日期年月日发证人领证人
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