2017年青年骨干教师出国研修项目申请表.doc

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1、2017年青年骨干教师出国研修项目申请表姓名性别出生日期年月日已获最高学位及时间来校工作时间年月学院手机职称从事专业方向电子邮箱近五年3个月及以上出国（境）记录起止时间派往国家或地区留学身份项目名称是否申请1月份国家公派出国项目□是□否外语水平达标方式（附证明材料复印件）¨1.培训并获结业证（有效期两年）¨2.曾在同一语种国家留学一学年（8—12个月）或连续工作一年以上¨3.外语专业本科或研究生毕业¨4.全国外语水平考试（WSK）合格（有效期两年）¨5.雅思6.5分，托福95分是否已获得外方正式邀请函□是（附复印件）□否申请留学情况申请留学身份：□访问学者□博士

2、后研究申请资助期限：年月至年月，共个月申请留学单位：具体研究方向：申请留学学科或方向在国际上的学术地位：留学机构合作导师基本信息姓名：职称：职务：电子邮箱：研究方向及特点,与申请人是否有前期合作基础等:近五年教学、科研、奖励情况一、教学工作：共开设课程门，授课时数共计自然学时。主讲课程：二、科研项目：主持国家级科研项目（项）主持省部级科研项目（项）主持校级科研项目（项）参加科研项目（项）主持教改项目（项）参加教改项目（项）以下仅限填写与出国研修方向相关的科研项目。项目名称项目来源项目编号经费总额（万）起止年月排名三、论文：1、作为第一作者、通讯作者发表SCI、E

3、I、SSCI收录论文。（以下限填具代表性或与出国研修方向相关论文）。论文题目发表刊物发表时间/卷/期/页收录类别影响因子排名2、作为第一作者、通讯作者发表国内核心期刊论文（限填具代表性5篇）。论文题目发表刊物发表时间/卷/期/页本人排序/总人数四、成果奖励：1、获得奖励情况奖励名称授奖部门等级获奖年月本人排名/总人数2、获准专利专利名称专利类型批准时间专利号专利批准号本人排名/总人数主要学术成果简介出国期间研修计划研修计划须与在研项目紧密结合；包括出国研修主要内容、国内外研究现状与差距、选择外方院校及导师的原因、所具备的前期研究基础、拟采用的研究方法、科研工作的

4、时间与安排、预期成果等。上述各项中所提供的情况真实无误。申请人签字：年月日所在院（系）意见：对申请人的资格及综合素质、工作业绩、科研能力、发展潜力、出国留学的必要性、可行性等方面进行综合审核（评审）后进行推荐；对其出国研修工作提出明确目标要求;回国后对被推荐人的使用计划等（请控制在500字以内）。单位负责人签字及公章：年月日注：1.请附上外语水平证明复印件；2.请附上邀请函复印件3.专家评审意见表