常用抗心律失常药及其机制

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1、、I类药一一钠通道阻滞药(一)IA类药物它们能适度减少除极时Na+内流，降低0相上升最大速率，降低动作电位振幅，减慢传异速度。也能减少异位起搏细胞4相Na+内流而降低自律性。也延长钠通道失活后恢复开放所需的时间，即延长ERP及APD，且以延长ERP为显。这类药还能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。奎尼丁奎尼丁(quinidine)是辨草科植物金鸡钠(Cinchonaledgeriana)树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，它对心脏的作用比奎宁强5〜10倍。金鸡钠制剂用于治疟，历史己久，1918年又发现一疟疾患者兼患的心房颤动也被治愈。以后的研究证明金鸡钠生物碱确有抗心律失常

2、的作用，其中以奎尼丁为最强。【药理作用】基本作用是与钠通道蛋白质相结合而阻滞之，适度抑制Na+内流，除这种对钠通道的直接作用外，奎尼丁还通过植物神经而发挥间接作用。1.降低自律性治疗浓度奎尼丁能降低浦肯野纤维的自律性，对正常窦房结则影响微弱。对病窦综合征者则明显降其自律性。在植物祌经完整无损的条件下，通过间接作用可使窦率增加。2.减慢传导速度奎尼丁能降低心房、心室、浦肯野纤维等的0相上升最大速率和膜反应性，因而减慢传异速度。这种作用可使病理情况下的单向传异阻滞变为双向阻滞，从而取消折返。3.延长不应期奎尼丁延长心房、心室、浦肯野纤维的ERP和APD(图22-5)。延长APD是

3、其减慢减少K+外流所致，在心电图上表现为Q-T间期延长；ERP的延长更为明显，因而可以取消折返。此外，在心脏局部病变时，常因某些浦肯野纤维末梢部位ERP缩短，造成邻近细胞复极不均一而形成折返，此时奎尼丁使这些末梢部位ERP延长而趋向均一化，从而减少折返的形成。4.对植物祌经的影响动物实验见奎尼丁有明显的抗胆碱作用，阻抑迷走祌经的效应。同吋，奎尼丁还冇阻断肾上腺素a受体的作用使血管舒张，血压下降而反射性兴奋交感神经。这两种作用相合，乃使窦性频率增加。【体内过程】口服后吸收良好，经2小吋可达血浆峰浓度。生物利用度为72%〜87%。治疗血药浓度为3〜6Pg/ml，超过6〜8ug/m

4、l即为中毒浓度。在血浆中约有80%〜90%与蛋白相结合，心肌中浓度可达血浆浓度的10倍。表现分布容积为2〜4L/kg。在肝中代谢成羟化物，仍冇一定活性，终经肾排泄。原形排泄约10%〜20%，尿pH自7增至8,肾脏排泄下降50%,但因尿中原形者少，故尿碱化不会影响血药浓度。【临床应用】奎尼丁是广谱抗心律失常药，适用于治疗房性、室性及房室结性心律失常。对心房纤颤及心房扑动，目前虽多采用电转律术，但奎尼丁仍有应用价值，转律前合用强心甙和奎尼丁可以减慢心室频率，转律后用奎尼丁维持窦性节律。预激综合征时，用奎尼丁可以屮止室性心动过速或用以抑制反复发作的室性心动过速。医学全在.线提供【不

5、良反应】奎尼丁应用过程中约有1/3病员出现各种不良反应，使其应用受到限制。常见的有胃肠道反应，多见于用药早期，久用后，有耳鸣失听等金鸡纳反应及药热、血小板减少等过敏反应。心脏毒性较为严重，治疗浓度可致心室内传导减慢（Q-Tc延长），延长超过50%表明是中毒症状，必须减量。高浓度可致窦房阻滞，房室阻滞，室性心动过速等，后者是传导阻滞而浦肯野纤维出现异常自律性所致。奎尼丁治疗心房纤颤或心房扑动时，应先用强心甙抑制房室传导，否则可引起心室频率加快，因奎尼丁可使房性冲动减少而加强，反而容易通过房室结而下传至心室。奎尼丁晕厥或猝死是偶见而严重的毒性反应。发作时患者意识丧失，四肢抽搐，呼

6、吸停止，出现阵发性室上性心动过速，甚至心室颤动而死。认为这是过量时心室内弥漫性传导障碍及Q-Tc过度延长所致。也有治疗量对个别敏感者及过长Q-T综合征者所引起的尖端扭转型心律失常（室颤前室性心动过速torsadesdepointes）。后者是一种早后除极，发生机制可能与APD延长及复极的不均一有关。发作时宜立即进行人工呼吸，胸外心脏挤压，电除颤等抢救措施。药物抢救可用异丙肾上腺素及乳酸钠，后者提高血液pH值，能促K+进入细胞内，降低血钾浓度，减少K+对心肌的不利影响。同吋，血液偏于碱性可增加奎尼丁与血浆蛋白的结合而减少游离奎尼丁的浓度，从而减低毒性。【药物相互作用】药物代谢酶

7、诱导剂苯巴比妥能减弱奎尼丁的作用。奎尼丁有a受体阻断作用，与其他血管舒张药有相加作用。合用硝酸廿油应注意诱发严重体位性低血压。普鲁卡因胺普鲁卡因胺（procainamide）【药理作用】齊鲁卡因胺对心肌的直接作用与奎尼丁和似而较弱，能降低浦肯野纤维自律性，减慢传导速度，延长APD、ERP。它仅有微弱的抗担碱作用，不阻断a受体。【体闪过程】门服易吸收，生物利用度80%,血浆蛋白结合率约20%。在肝中约一半被代谢成仍具活性的N-乙酰普鲁卡因胺，约30%〜60%以原形经肾排泄。【临床应用】适应证与奎尼丁相同，