教学查房记录模板

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1、科室急诊科参加人员一般情况住性床号别院:158386教学查房记录查房人姓名及职称袁戈主治医师患者姓名：锁银早岁42年2013.08.08房€杳：内诊断简要病史特点：患者，男性，42岁，因〃反复头痛1+年，加重1天〃于2013年08月07曰由急诊以“头痛原因？”收入院。1+年来多次就诊于杭州、成都等医院住院检查治疗，查颅脑CT或RMT、血管造影、脑电图、穿刺术等检查均未见异常，未发现器质病变，疼痛症状进行性加重，频发。入院症见：发作性头痛，日发作3-5次不等，夜间较多，疼痛以枕后部为主，呈电刺激样放射痛，放射延头部两侧至双侧眼眶痛，发作时疼痛时间1小时左右可自行缓解，或服止痛药后可提前缓解，发作

2、时可伴恶心、欲呕、汗出，无头晕、视物旋转，无耳鸣、听力下降，无偏瘫、失语等症，病來精神纳眠差，大便偏干，小便正常。患者既往体健，2001年因脾肿大于“威宁县人民医院”行脾切除术，术后好转出院，现左侧腹有一约10cm直角形陈旧性疤痕。体查:P72次/分，R20次/分，BP128/78mmHg,神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动灵活，无眼震，双侧额纹对称，双鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，叫肢肌力5级，肌张力无增减，共济运动尚正常，双侧痛触觉对称，病理征未引出。脑膜刺激征（-）。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧腹可见长约10cm的呈直角的手术疤痕，肝脾未扪及，肝颂静脉回

3、流征阴性，双肾区无叩痛。辅查：随机血糖8.6mmol/L；心电图：1.窦性心律HR72次/分；2.电轴不偏。头颅CT、颈椎片、胸R均未见明显异常，血常规、凝血四项、肝炎标志物等未见异常，生化回示血脂偏高，余无特殊。病因病机：屮医：头痛之病因多端，但不外乎外感和内伤两大类。盖头为“渚阳之会”，“清阳之府”，又为髓海所在，凡五脏精平之血，六府清阳之气，皆上注于头，故六淫之邪外袭,上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳，或内伤诸疾，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可发生头痛。诚如《医碥.头痛》说：“头为清明之分，外而六淫之邪气相侵，A而六府经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击致痛，须分A外病虚实”。病因病

4、机：丙医：引起头痛的病因颇多，大致可分为原发性和继发性两大类。前者不能归因于某一确切病因，也可称为特发性头痛，常见如偏头痛、紧张性头痛；后者病因可涉及各种颜内病变如脑血管疾病、颅内肿瘤、感染、外伤等。头痛发病机制复杂，主要是颅内、外痛觉敏感结构A的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起。尖痛发生机制涉及多个方面，机械、化学、生物刺激和体内生化改变作用颅内、外痛觉敏感结构均可引起头痛。主要有1）颅内痛觉敏感组织受压、牵拉和移位；2）颅内、外动脉扩张；3）颅内炎症和出血刺激痛觉敏感组织；4）头颅不肌肉持续收缩压迫痛觉神经末梢，同时造成肌肉缺血，致痛物质积蓄，均W血管舒张性疼痛。5）

5、祌经的炎症或受压均可导致相应的祌经痛；6）头部牵涉性痛；7）精祌性头痛（心内性头痛）。中医诊断：头痛-肝阳上亢西医诊断：1、头痛原因：原发性丛集性头痛?2、脾切除术后3、高脂血症诊断依据巾医辨病辨证依据：患者以"头痛"为主要表现，属中医"头痛"范畴，患者中年，平素烦躁易怒，则肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清窍，清阳不升，清窍失养，不通则痛，故头痛，综见症、舌、脉，当辨为肝阳上亢之证。西医诊断依据：1、患者中年男性，因"反复头痛1+年，加重1天"入院。入院症见：发作性头痛，U发作3-5次不等，夜间较多，疼痛以枕后部为主，呈电刺激样放射痛，放射延头部两侧至双侧眼眶痛，发作时疼痛时间1小时左右可A行缓

6、解，或服止痛药后可提前缓解，发作时可伴恶心、欲呕、汗出，无头晕、视物旋转，无耳鸣、听力下降，无偏瘫、失语等症，病来精神纳眠差，大便偏干，小便正常。2、患者既往体健，2001年因脾肿大于“威宁县人民医院”行脾切除术，术后好转出院，现左侧腹有一约10cm直角形陈旧性疤痕。3、体查：P72次/分，R20次/分，BP128/78mmIIg,祌志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各昀运动灵活，无眼震，双侧额纹对称，双鼻唇沟对称，伸舌居屮，咽反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力无增减，共济运动尚正常，双侧痛触觉对称，痫理征未引出。脑膜刺激征（_）。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧腹可见长约10cm

7、的呈直角的手术疤痕，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛。4、辅査:随机血糖8.6mmol/L;心电图：1.窦性心律HR72次/分；2.电轴不偏。头颅CT、胸片、颈椎片均未见明显异常。鉴别诊断屮医鉴别诊断：患者以头痛为主症为主要表现，无异常叫声、口吐涎沫、四肢抽搐；无角弓反张，肢体冰冷汗山，故可与痫证、痉证、厥证相鉴别。西医鉴别诊断：患者以头痛为主要表现，无恶心、欲吐，眩晕等症，故可与美尼