妇产科电子病案首页缺陷质控分析与对策

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1、妇产科电子病案首页缺陷质控分析与对策林玉莲(厦门市中医院病案科福建厦门361009)【摘要】目的探讨妇产科电子病案首页缺陷质控分析与对策。方法核对病历、病程内容后对电子病案首页信息进行逐项检查，并对质量缺陷内容进行质控分析、反馈和修正。结果收集我院妇产科2013年1月〜2013年10只7601份电子病案首页，有1260份首页存在不同程度缺陷。病案首页缺陷率16.6%,并提出纠正病案首页信息填写缺陷的6项质量控制对策。结论积极纠正病案首页信息填写缺陷，是提高电子病案质量的重要内容。【关键词】病案首

2、页缺陷质控分析对策【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)46-0040-02病案首页是对病案中所有信息的集中化和核心化体现，从某种意义来讲，是浓缩了整份病案中最重要的信息内容，所包括的内容不仅可为医院统计报表的编制提供重要信息[1],更是便于临床医学、科研、教学、医疗保险、国际疾病分类、医院管理。如果病案首页信息填写缺陷，就会对医疗统计报表的相关指标以及临床医学研宄的准确性造成严重影响，特别是医疗保险，新农合保险、工伤保险进行费用结算时，常常以病案

3、首页诊断信息为主要依据；因此每一项漏、错都会导致一定的不良后果。木文对7601份出院电子病案首页的质控检查，从中发现来我院妇产科电子病案首页原始数据存在缺陷，现报道如下。一、材料与方法1.1资料来源收集我院2013年1月〜2013年10月期间妇产科岀院病人的电子病案7601份。电子病案首页中，有1260份首页存在不同程度缺陷，病案首页缺陷率为16.6%。1.2方法由病案室人员分成6组，木组负责妇科和产科病人在出院后24小时内，对出院归档的电子病案首页进行质控检查，核对病历内容后对首页信息进行逐项

4、检查，并对质量缺陷内容进行分析、反馈和修正。二、常见的缺陷与原因分析1.常见缺陷1.1首页基本信息部分填写错漏，病案首页的基本信息部分，由住院处人员于患者入院时填写，常见漏填项目包括住院号、入院次数，民族、婚否、出生地、身份证号、现住址、户IJ地址、工作单位及地址，邮编等。1.2基本处信息中的医生填写情况方面，未按要求审核和补充住院处人员填写不完整的信息，由于医生粗心或责任心不强，把患者的姓名、实施临床路径、病理诊断、过敏药物、血型等输错、遗忘或操作失误如“有过敏药物”却填“无”;“无输血”却填

5、“无输血反应”等。而使病案首页填写不及时、不完整，致使出院病案不能及时归档。1.3疾病诊断名称填写不规范1.3.1疾病性质描述不清，如“左侧附件肿块”是“附件肿瘤”，还是“附件炎症”？1.3.20的不明确，主要诊断常常填写为：术后没有指明本次诊疗的0的，无法准确进行疾病的分类与编码，术后情况较多，如术后随诊检查Z09;术后随诊医疗Z42-Z51;术后随诊治疗Z48;术后的康复操作医疗Z50;术后放疗Z51.0;化疗Z51.1;术后恢复期Z54;术后并发症等，患者来院0的不同其分类编码就不同。1.

6、3.3临床表现未特指，广义的临床表现包括了临床分期，分型，年龄，急慢性等。例1:后天性梅毒NOSA53.9（未知名梅毒的分期）；如指明早期梅毒A51;晚期梅毒A52。例2播散性弥漫性血管内凝血D65；如指明产前出血伴奋凝血缺陷064.0;产吋出血伴冇凝血缺陷067.0；产后出血伴冇凝血缺陷072.3。1.3.4直接填写缩写字母代替，如“经阴道子宫全切除”填写“VTH”；“子宫功能不良性出血”填写“DUB”。1.4疾病诊断名称相同、病因相同、但发病时期不同，则编码也不同，比如:1.4.1冋一个疾病

7、编码诊断，在不冋的病历中奋不冋的疾病编码，如：剖宫产术后瘢痕子宫，再次妊娠经阴道分娩编码为075.7;如剖宫产术后瘢痕子宫，再次妊娠未进入产程进行二次剖宫产分娩，编码为034.2;剖宫产术后瘢痕子宫，再次妊娠在规律宫缩，宫口已幵说明已进入产程，当第一产程开始时，还存在032、033、034中的影响分娩的情况，被认为是梗阻性分娩，行剖宫产分娩应编码为65.5,剖宫产术后瘢痕子宫，作为次要诊断的术后遗留下来的疾病,编码为N85.8。1.4.2主要诊断的选择：产科休克相关病例如失血性休克：（1）如产妇

8、自然分娩产后大出血和失血性休克是宫颈裂伤引起的，主要诊断编码为071.3。（2）胎儿宫内窘迫虽是分娩过程中的严重并发症，是剖宫产的直接原因，但不是造成子宫切除的直接原因。因而胎盘植入伴出血是产后大出血和失血性休克并最终造成子宫切除的主要原因，主要诊断编码072.0。（3）产妇分娩吋出现羊水栓塞、DIC、失血性休克，由于羊水栓塞是导致DIC及失血性休克的原因，主要诊断编码为088.1。（4）感染性休克：如产妇因剖宫产后宫缩乏力，导致阴道大出血，行经阴道子宫填塞后，继发宫腔严重感染，感染中毒性休克，