2、委托、被委托药品储存、配送业务申请书.doc

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1、附件2受理编号：委托、被委托药品储存、配送业务申请书申请单位：（加盖公章）填报日期：受理部门：受理日期：表一委托储存配送药品情况表委托企业情况企业名称注册地址药品经营（生产）许可证号发证日期有效期法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式经营范围有无仓库仓库地址申请委托范围被委托企业情况企业名称注册地址仓库地址《药品经营许可证》编号发证日期有效期法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营范围开展第三方药品物流业务确认件编号被委托药品范围委托方企业所在市（州）意见（单位印章）年月日被委托

2、方企业所在市（州）意见（单位印章）年月日表二委托方企业申报材料目录（委托药品储存、配送的药品经营企业）编号材料内容备注1委托药品储存、配送的书面请示报告2《委托储存配送药品情况表》3《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》复印件；《药品生产许可证》和《药品生产质量管理规范认证证书》复印件4企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/学历情况）5信息化管理情况（网络及单据处理、与被委托方建立信息平台情况）6委托合同（需加盖委托方企业与被委托方企业原印章）7质量保证协议书（需加盖委托方企业与被委托

3、方企业原印章）8质量管理制度、记录目录注：以上材料均需加盖企业公章表三被委托方企业申报材料目录（被委托药品经营企业）编号材料内容备注1接受委托药品储存、配送的书面请示报告2《委托储存配送药品情况表》3《开展第三方药品物流业务确认件》4现代物流仓储设施、设备及运输设备（各类型车辆和冷藏设备）明细5仓库地址、平面图及功能分区（注明仓库总面积，常温、阴凉面积，冷库容积）及仓库产权证明或租赁合同6信息化管理情况（仓库管理系统WMS和企业资源计划管理系统ERP与委托方企业信息对接情况、网络及单据处理、药品电子监管码数据

4、上传情况）7业务覆盖地区及运营网点情况8委托合同（需加盖委托方企业与被委托方企业原印章）9质量保证协议书（需加盖委托方企业与被委托方企业原印章）10药品物流业务相关管理制度、记录目录注：以上材料均需加盖企业公章表四委托药品储存配送确认表委托企业情况企业名称注册地址药品经营（生产）许可证号发证日期有效期法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式经营范围有无仓库仓库地址申请委托范围被委托企业情况企业名称注册地址仓库地址《药品经营许可证》编号发证日期有效期法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责

5、人经营范围开展第三方药品物流业务确认件编号被委托药品范围处室审核意见签名：年月日省局领导确认意见签名：年月日表五委托、被委托药品储存配送业务确认件委托确认字〔20XX〕号经检查，同意　　　　　　　　　　　将药品的储存和配送业务委托给　　　　　　　　　　　进行。药品委托范围：　　　　　　　确认机关（盖章）年月日