团队项目—急诊演练模拟分析案例考核记录表格

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1、.团队项目--急诊演练模拟案例模拟急诊案例一主诉：胸闷、气促一周，昏迷2小时。1．此案首诊为急诊内科。2．涉及到呼吸内科等学科。3．需做检验、影像、心电图。4．需转上级医院进一步诊治。5．过程中可穿插院感内容的考试。6．考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7．考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查）、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执行和落实。资料.呼吸科急诊演练考核记录表市代表队总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由1患者，男性，81岁，退休工人，咳嗽、咳痰20年

2、，胸闷、气促1周，2小时前出现昏迷，呼之不应，家属送至急诊科。51．护士立即上前迎接0.5分2．查生命体征，判断病情1分及时通知相关医生（查医生到急诊室时间）0.5分3．开通绿色通道1分4．病人处置（输液规范、监护设备完好、吸氧等）2分2采集病史：患者于10年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，阵发性，晨起为主，为白色泡沫痰，近10年来反复发作，1周前患者受凉后咳嗽、咳痰加重，为少量黄色粘痰，伴胸闷、气促，2小时前出现昏迷，呼之不应；无发热，无胸痛，无咳血，无头痛呕吐，无肢体活动障碍。有慢性阻塞性肺疾病20年，高血压病5年，平素血压控制可。否认乙肝、肺结核、糖尿病病史。301．注意保持呼吸道通畅

3、1分2．病史采集规范，体格检查准确，能通过体检发现左侧气胸3分3．急诊病历书写符合要求2分4．在进一步检查前与病人或家属知情谈话4分5．及时通知呼吸专科医生（医生到急诊室时间）1分6．留取标本规范，及时送检（酌情选择血常规、血气分析、血糖、血氨、电解质、血液心肌酶谱、床边胸片、心电图、B超等）3分7．与检查科室联系1分8．护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查；事后及时补记1分9．医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备2分10．得出初步诊断3分11．对病人进行治疗，合理用药6分资料.12．与家属谈话、病危通知书3分3实验室检查（标本必须送达检验科。检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后

4、将检验结果交给工作人员，由工作人员进行“危急值”报告）。床边检查结果：胸片提示：两肺透亮度增加，左肺组织压缩约60%，心电图提示心房颤动，肺型P波，心室率110次/分；血糖正常；血气分析提示：呼吸性酸中毒（PH7.22，PaO26.8kpa，PaCO213.8KPa）。51．标本用条形码管理1分2．按时间要求出检验报告，报告规范1分3．检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）1分4．“危急值”接获管理2分4请上级医生医师会诊；请呼吸科医生会诊。51．会诊医师到达时间2分2．会诊规范1分3．会诊记录书写符合要求1分4．按会诊意见进行相应处理1分5据病史和检查及会诊意见，诊

5、断为：慢性阻塞性肺病，肺源性心脏病，2型呼吸衰竭，肺性脑病，左侧自发性气胸（肺组织压缩60%）。半小时后患者昏迷程度加深，瞳孔对光反射迟钝，脉搏未扪及。201．专科医师插管前与家属谈话告知：内容需气管插管，有创机械通气，需进行胸腔闭式引流2分2．气管插管，成功后接呼吸机，设定模式及各项参数或使用简易呼吸囊3分3．心肺复苏7分4．抢救设备运行正常3分资料.5．在严格的院感条件下，完成胸腔闭式引流术5分6观察各项生命体征，机械通气是否正常，闭式引流水柱有无波动。转上级医院进一步诊治。101．转院前谈话、记录、家属签名3分2．转院前联系上级医院2分3．转院前联系“120”及“120”及时到达2分

6、4．“120”达到后的交接过程3分7综合考评251．医疗废弃物处理规范3分2．消毒隔离执行到位3分3．患者隐私保护2分4．应急措施到位（可出现停电、停水、停气、网络系统、设备故障等情况）3分5．转运危急重症有完善的病情与资料交接，保障患者得到连续的治疗3分6．有完善的登记资料（来源、去向及全过程追溯）3分7．配置有效，便捷手卫生设施2分8．急诊抢救工作由主治及以上医师主持3分9．病情危重转运时有医护人员护送陪同，有交接记录3分10．主考官根据情况设置一个情节，可倒扣3分11．以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作，每项扣1分（倒扣）资料.评委签名：复核签名：检查时间：年月日资料.模拟

7、急诊案例二主诉：突发昏迷半小时。1．此案首诊为急诊内科。2．涉及到神经内科、脑外科等学科。3．需做检验、影像、心电图等。4．需转上级医院进一步诊治。5．过程中可穿插院感内容的考试。6．考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7．考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查）、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执