陕西省工程建设监理统一表格

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1、A1工程开工/复工报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方承包的工程已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1、开工/复工报告2、证明文件承包单位（章）项目经理：资质证号:日期:审查意见：项目监理机构总监理工程师岗位证书日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A2施工组织设计（方案/变更）报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方已根据施工合同有关规定完成了工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案/变更）

2、承包单位（章）项目经理：资质证号:日期:专业监理工程师审查意见：专业监理工程师岗位证书日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师岗位证书日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A3分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（专业/劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料：2、分包单位业绩材料：分包（部位）名称工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程%

3、承包单位（章）项目经理资质证号日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师岗位证号日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A4报验审请表工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了工作，并按按规范、难标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：承包单位（章）项目经理资质证号日期审核意见：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A5工程款支付

4、申请表工程名称：编号：致：（监理单位）我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共计（大写），（小写），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程支付证书。附件：1、工程量清单；2、计算方法。承包单位（章）项目经理资质证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A6监理工程师通知回复单工程名称：编号：致：（监理单位）我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）项目经理：资质证号日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式

5、三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A7工程临时延期申请表工程名称：编号：致：（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，现报上，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料：承包单位项目经理资质证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A8工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。先将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请

6、予以审核。附：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）项目经理资质证号日期审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构总／专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A9工程竣工报验单工程名称：编号：致：（监理单位）我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理资质证号日期审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国

7、现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构总监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A10工程进度计划报审表工程名称：编号：致：（监理单位）兹上报年季月工程施工进度计划，请审查批准。附件：施工进度计划（包括形象进度、实物工程量、机构、劳动力计划）编制说明承包单位（章）项目经理资质证号日期总监理工程师审查意见：项目监理机构总监理工程师岗位证号日期本表