重大安全事故隐患检查档案 (2)

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1、-附件二：重大安全事故隐患检查档案工程名称：鹏利南华商业广场工程（二标段）建设单位：青岛鹏利南华商业发展有限公司施工单位：烟建集团有限公司监理单位：青岛五环建设监理投资管理有限公司10填表说明一、填表人应由安全管理人员填写，严禁代签字。二、填表人对检查内容、检查结果承担相应的安全责任。三、填表时间应按照隐患检查时间据实填写。四、填写内容依据各分项表格要求据实填写。五、填表须使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，要求字迹工整，严禁涂改和打印。10（一）建筑施工现场深基坑安全隐患源重点监控检查表检查重点内容检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间年月日年月日年月日年月日年月日年月日深基坑设计评审报告

2、深基坑施工方案审批、施工与方案一致情况开挖前基坑及周边环境评估情况周边建筑物基础及地下管线图施工单位资质情况第三方监测单位资质、监测记录情况应急预案、物资准备、人员值班情况土石方施工登记报告情况运输车辆封闭情况开挖与支护同步、联合验收记录情况深基坑沉降位移记录情况其他情况建设单位负责人（签字）设计单位负责人（签字）监理单位项目总监（签字）施工单位项目经理（签字）施工单位现场技术负责人（签字）施工单位现场安全员（签字）第三方监测单位负责人（签字）开挖运输单位负责人（签字）注：各相关单位责任人必须按规定要求（每周至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。10（二）建筑施工现

3、场塔机安全隐患源重点监控检查表检查重点内容检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间年月日年月日年月日年月日年月日年月日登记注册、使用登记检验机构检验合格报告周边环境、安全距离安装高度、自由端高度限位、保险装置顶升及附着装置验收塔机基础设置金属结构、螺栓连结钢丝绳维修保养记录塔吊工、信号工、起重工证书安全技术交底应急加固措施产权单位负责人（签字）安装单位负责人（签字）总包单位项目经理（签字）监理单位项目总监（签字）注：各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。10（三）建筑施工现场外用电梯及物料提升机安全隐患源重点监控检查表检

4、查重点内容检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间年月日年月日年月日年月日年月日年月日登记注册、使用登记检验机构检验合格报告安装、拆卸方案防坠安全器标定限位、保险装置限位测试记录附墙装置防断绳装置停靠装置钢丝绳接料平台防护门验收记录电梯司机岗位证书产权单位负责人（签字）安装单位负责人（签字）总包单位项目经理（签字）监理单位项目总监（签字）10注：各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。（四）建筑施工现场吊篮安全隐患源重点监控检查表检查重点内容检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间年月日年月日年月日年月日年月日年月

5、日登记注册、使用登记检验机构检验合格报告安装、拆卸方案钢丝绳安全绳悬挂机构安全锁钢丝绳重锤行程限位悬吊平台移位验收记录作业人员上岗证安全技术交底产权单位负责人（签字）使用单位负责人（签字）总包单位项目经理（签字）监理单位项目总监（签字）注：各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。10（五）建筑施工现场脚手架安全隐患源重点监控检查表检查重点内容检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间年月日年月日年月日年月日年月日年月日方案编制、审批、论证钢管、扣件材质作业人员上岗证作业人员技术交底基础、钢底座、木垫板设置情况扫地杆、大横杆设

6、置情况立杆间距剪刀撑搭设情况四层防护设置情况拉节点的设置情况搭设高度超过建筑物1.5米接料平台吊拉、型钢悬挑梁锚固情况施工单位项目经理（签字）施工单位现场安全员（签字）施工单位现场技术负责人（签字）监理单位项目总监（签字）注：各相关单位责任人必须按照规定要求（每周至少一次）10对隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。（六）建筑施工现场大模板安全隐患源重点监控检查表检查重点内容检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间年月日年月日年月日年月日年月日年月日方案编制、审批、论证钢管、扣件材质作业人员上岗证作业人员技术交底基础、钢底座、木垫板设置情况扫地杆、大横杆设置情况立杆间距4排

7、以上立杆的必须设置竖向剪刀撑8米高以上立杆必须设置水平剪刀撑顶托丝杠的使用情况施工单位项目经理（签字）施工单位现场安全员（签字）施工单位现场技术负责人（签字）监理单位项目总监（签字）注：各相关10单位责任人必须按照规定要求（每周至少一次）对隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。（七）建筑施工现场起重吊装安全隐患源重点监控检查表检查重点内容检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间