北京市怀柔区.doc

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1、北京市怀柔区专利转化项目资助金申请表项目名称：申报单位：（公章）起止年限：北京市怀柔区知识产权局编制年月日填表说明一、填写要求：1.申报企业填写内容及提供资料须保证其真实完整无误。申报企业可自行打印本申报书。2.申报书内各栏目不得空缺，无内容时填“无”。3.申报书的填写要求字迹清晰、符号正确、书写工整，易于辨认。4.申报书及相关材料一律采用A4大小的纸，并装订成册，一式5份并附电子版。二、指标说明：1．申请专利转化资助的项目，其核心专利应为五年内获得授权的发明专利，专利权属明确，无侵权纠纷，且进行了成功转化并取

2、得较大经济效益的项目。转化模式包括专利自主转化、专利授权许可、专利转让。2.高新技术企业、专利试点企业、专利示范企业应提供证书复印件并加盖公章。3.企业总收入：指企业全年的生产产品销售收入、技术性收入和与本企业产品相关的商品的销售收入、其它业务收入、营业外收入等各种收入的总和。4.工业总产值：包括本年生产成品价值、对外加工费收入和自制半成品、在产品期末期初差额价值。5.工业增加值：指企业在工业活动中创造的价值。计算方法是：工业增加值=工业总产值-工业中间投入+工业部分的增值税。一、企业基本情况企业名称注册时间通

3、讯地址邮编E-mail企业法定代表人情况姓名性别出生年月最高学历座机手机项目联系人手机座机开户银行帐号注册登记类型□国有企业□集体企业□股份合作企业□联营企业□有限责任公司□股份有限公司□私营企业□港、澳、台商投资企业□外商投资企业□其他企业高新技术企业□是□否专利试点单位□是□否专利示范单位□是□否注册资金万元其中外资比例%职工总数其中大专以上人员其中研究开发人员人企业专利情况已获专利授权数项其中发明专利数项项上年度企业总收入万元上年度企业净利润万元上年度工业总产值万元上年度企业交税总额万元上年度工业增加值万

4、元上年度企业创汇总额万元上年度产品销售总额万元上年度企业技术开发经费支出额万元企业简介（企业技术及经济实力情况500字以内）二、项目基本情况项目名称项目周期项目负责人性别出生年月职务技术领域□电子与信息□生物、医药□新材料□光机电一体化□资源与环境□新能源、高效节能□其他高技术技术水平□国际领先水平□国际先进水平□国内领先水平□国内先进水平项目主要优势□市场发展前景很好□产品或工艺创新性突出□经济效益显著□社会效益显著□其他项目年效益（万元）收入利润税收创（节）汇（核心）发明专利名称专利号专利权人专利授权公告日

5、项目包含的所有专利情况共包含专利项发明项实用新型项外观设计项专利名称专利号专利号专利号专利号专利号项目简介应包括项目中核心发明专利的基本情况、项目的主要内容、技术水平，主要用途及应用范围（不超过500字）项目详情项目核心技术的专利情况、总体思路、技术方案、先进性及对科学技术进步的推动作用等。项目实施效果成果转化的市场前景、经济效益、社会效益三、项目资金情况投资总额万元已完成投资额万万元其中银行贷款万元其他政府资助万元计划新增投资额万元固定资产投资万元流动资金投资万元申请专利转化项目资助金的主要用途□新产品开发及

6、试制□购置生产用配套仪器设备□贷款贴息□知识产权费用□其他四、项目主要参加人员登记表姓名性别年龄职称（职务）专业单位在本项目中分担任务项目实施人员简介：（项目负责人科研业绩水平、专业结构及群体实力等）五、单位提供相关材料清单序号材料名称123456备注六、填表声明我单位保证上述填报内容及所提供的资料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人（签字）：申请单位（盖章）：年月日七、专家评审意见专家组组长签字：年月日八、区知识产权局审批意见负责人（签章）：年月日