产前筛查技术申请材料汇编方案

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1、.表1母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位地址机构类别非营利性医疗保健机构所有制形式全民所有制申请技术服务项目遗传病诊断√产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术产前筛查技术√提交文件目录：（1）《医疗机构执业许可证》（妇产科诊疗科目）副本复印件；（2）《母婴保健技术服务执业许可证》（助产技术服务）副本及复印件；（3）开展产前筛查技术服务许可的申请表；（4）开展产前筛查技术服务执业许可的申请登记书；（5）产前筛查技术服务可行性报告；（6）开展产前筛查技术服务的条件包括组织结构、人员、设

2、备、业务用房、技术水平；（7）与产前诊断技术服务机构签订的工作协议及相关规章制度等资料。申请单位（章）2012年7月10日......表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位宜城市妇幼保健院（章）法定代表人孙元勤（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□3079444206233526051机构性质非营利性医疗机构申请日期2012年7月10日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制......医疗保健机构简况机构名称宜城市妇幼保健院机构评审批准等级二级乙等登记号(医疗机构代码)所有制

3、形式(1)全民√(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(1)隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他(5)主管单位名称宜城市卫生局服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员(1)机构地址湖北省宜城市鄢城办事处襄沙大道18号电话传真邮政编码□□□□□法定代表人姓名性别□男√□女主要负责人姓名性别□男√□女出生年月专业中医出生年月专业临

4、床医学职务院长职称主任医师职务副院长职称主治医师最高学历大学本科最高学历大学专科服务方式□设区母婴保健□门诊√□住院√□家庭病床□巡诊□其他床位数备注......人员情况职工总数180其中卫生技术人员数143行政后勤人员数37妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士028809儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士004811婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女0男0女0男0女1男0女0男0女0男00妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士00235儿科主任医师副主任医师

5、主治医师医师医士005200遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士000000泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士000000检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员00325医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技术员002700护理员专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员0057410......母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称(1)妇科检查台、检查床有(1)B型超声诊断仪有(2)男、女婚检常规器械有(

6、2)普通双目、三筒研究显微镜有(3)听诊器、血压、体重计有(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱有(4)化验和X光机辅助设备有(4)普通电冰箱、普通离心机有(5)其他(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器有终止妊娠、结扎手术设备有（数）(6)超净工作台有(1)手术床、器械台、柜有(7)大容量普通、台式高速离心机有(2)负压吸引器、冲洗设备有(8)低温电冰箱、恒温水浴箱有(3)照明灯、紫外线消毒灯有(9)低压、高压电泳仪有(4)常用消毒药品或制剂有(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器有(5)必备抢救设施及物品有(1

7、1)普通天平、分析天平有(6)手术包有(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备有(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备有(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施（高压灭菌锅）有(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施有(16)酶标仪、同位素检测仪有(11)转送危、重病人设备有(17)其他提交文件、证件和上级主管部门意见......申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称1、《医疗机构执业许可证》（妇产科诊疗科目）副本复印件；2、宜城

8、市妇幼保健院《母婴保健技术服务执业许可证》（助产技术服务）副本及复印件；3、开展产前筛查技术服务许可的申请表；4、开展产前筛查技术服务执业许可的申请登记书；5、产前筛查技术服务可行性报告；6、开展产前筛查技术服务的条件包括组织结构、人员、设备、业务用房、技术水平；7、与产前诊断技术服务机构签订的工作协议及相关规章制度等资料。上级主管部门签署意见年月日（章）审查、主管领导意见、局长核批......审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日核准登记事项......登记号□□