标准要求考核细则.doc

《标准要求考核细则.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、附件：威海市医院管理年活动考核细则总分：1000分方案要求标准要求考核细则标准分检查方法与评分扣分依据实得分一、质量安全（550分）提高医疗质量，保障医疗安全。1.严格执行《执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规，做到依法执业。1-1医、护人员持证执业率达100%。20抽查医师、护士各20—50名，检查其执业资格证书及注册情况。发现1人无执业资格证书，扣5分。发现1人未及时注册，扣3分。1-2严格按照《医疗机构管理条例》、《母婴保健技术服务执业许可证》批准登记的名称和许可的执业地点、诊疗科目执业20发现违

2、规、超诊疗范围执业的，扣5分；医院有对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区”的，扣20分。2.严格执行诊疗护理常规、规范。2-1诊疗、护理常规操作考核合格率达100%。20抽考5名医生、5名护士，每人抽考1—2项常规操作。有1项操作不合格扣2分。2-2严格执行《山东省医疗护理文书书写规范》、《山东省中医医疗护理文书书写规范》和卫生部下发《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》。门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无丙级住院病历。处方使用合格率达95%以上。50抽查2005年50份住院病历、20份门诊病历、100张门诊

3、处方。门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降0.5%，扣1分；处方合格率每下降1%，扣1分；发现1份丙级住院病历，扣5分；未做到合理使用抗感染药物的，发现1例扣2分；其他违规行为酌情扣分。2-3执行三级医师负责制。10查看排班本、查房记录、交接班记录等，并询问病人，每1项达不到要求或缺1项，扣2分。2-4加强手术科室医疗质量管理。手术前后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥97%，择期手术患者术前平均住院日≤3天。10抽查手术病历30份诊断符合率、甲级愈合率每下降1%，扣1分；平均住院日每增加1天，扣1分。3.严格贯彻落实医

4、疗质量和医疗安全的核心制度。3-1疑难病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。20抽查2005年甲类手术病历20份、死亡病历的20份、20份疑难病例病历，发现1例未讨论扣5分，1例讨论不符合要求，扣2分。4.强化“三基三严”训练。4-1有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核、考试和奖惩的制度及措施，并认真落实。30查阅相关资料。抽考10名医生和10名护士的“三基”。无制度和措施不得分；有制度和措施，但落实不到位扣10分。有一名考试成绩不合格，扣1分。5.急诊科建设符合《威海市院前医疗急救管理暂行办法》要求，做到

5、通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。5-1急诊绿色通道畅通；制度健全；设施设备配套；急救物品完好率达100%。10现场察看绿色通道、设施、设备、药品、制度、人员配置等情况。绿色通道不畅通，扣2分；制度不健全，扣2分；设施、设备有一个种类不配套，扣2分；药品缺一种，扣1分。5-2院内病区急会诊、抢救10分钟内到达；急诊病人处理及时，急救医疗技术操作规范。10现场模拟演练、考核急救医疗技术操作，抽考医、护人员各1名。院内急会诊、抢救在10分钟内不到位的，不得分；技术操作有一人不合格，扣3分。5-3急诊急危重病人抢救成功率

6、≥80%，病房危重病人抢救成功率≥85%。10危重病人抢救成功率每下降1%，扣1分。5-4急诊留观时间不超过72小时。10查阅记录、急诊观察病历。急诊留观时间超过规定要求，每例每超过1小时扣1分。6.临床实验室质量控制符合要求。6-1室内质控和室间质控成绩达良好以上。20查阅质控台帐。未正常开展室内质控的扣10分；室内质控成绩良好以下的，扣10分。7.认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。7-1医院感染管理组织健全，设施配套，措施到位，监管严格。4检查院感管理科，查阅相关资料；现场查看各项消毒、灭菌、隔离

7、设施及院感控制措施的落实情况。组织不健全的，扣2分；消毒等措施不到位，扣2分；院感管理工作不到位，扣2分。7-2医疗废物处置符合规定。10查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。医疗废物处置有1项不符合要求扣5分。7-3无菌手术切口感染率≤0.5%。6查阅2005年相关资料，感染率每升高0.1%，扣1分；。7-4医院感染控制措施符合要求，微生物监测达标20以疾病控制机构的实际监测结果为依据7-5口腔科、内镜室、导管室、血净室、手术室、消毒供应室、产房等重点科室符合院内感染要求60抽查口腔科、内镜室、导管室、血净室、手术室

8、、消毒供应室、产房等科室院内感染管理情况，具体依据《威海市医院感染管理质量控制检查标准》，以单项检查结果为依据。每个科室有1项不符合要求，扣2—5分8.临床用血科学合理。8-1成份输血率≥90%。10查阅2005年临床用血记录。成份输血率每下降1个