死亡赔偿协议书.doc

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1、死亡赔偿协议书工伤死亡赔偿协定书甲方：_______________乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____）_____（系受害人妻子，身份证号：_____）受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的整体亲属委托（顺便授权）解决王建明死亡的相干善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商分歧的准则，根据《工伤保险条例》等法律法规

2、的规定，达成如下协定：一、本次事件，就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方情愿承担工亡赔偿责任。二、赔偿对象（供养亲属）：父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，网，身份证号：_____儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____乙方承诺

3、已失去一切王建明供养亲属的顺便授权及认可，保证具有代表一切赔偿权利主体的资历签订本协定。乙方已清楚了解本人在协定中的权利义务，已就协定中所涉及的法律成绩及其他成绩咨询相干业余人士，并清楚明白，甲乙单方在平等自愿基础上签订本协定。第三条赔偿金额甲方向乙方领取各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元（小写1075000元），该费用蕴含《工伤保险条例》甲方依法应领取的全部费用，包括但不限于一次性工亡贴补金、丧葬贴补金、供养亲属抚恤金，以及死者家属解决后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。除上述费用外，甲方不再领取任何其他费用。其他在殡

4、仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及解决后事过程中因民间风俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。第四条付款形式及期限本协定签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。第五条赔偿效果1、乙方自行担任赔偿款项在供养亲属间依法正当分配，如由此引发争议，概由乙方担任，与甲方有关，甲方亦无权干预。2、乙方承诺赞同代表受害人王建明一切供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协定项下的赔偿义务后，乙方及其远亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何方式的赔偿要求；不再

5、以任何理由，经过任何渠道再次反复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向无关媒体、网络、政府部门赞扬本事件或有任何异议。3、乙方需在签订本协定之日起两日内担任消弭记者因不实报道导致的不良影响。4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后解决概由乙方担任。第六条守约责任1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性领取余款。乙方守约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方领取人民币伍拾万元整作为守约金。2、因任何一方守约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，该当向对方领取实现债权的费用，包括但不限于考察取证费、交通费、通信费、诉讼费、律师费等。七、陈述与保证1、乙方

6、需向甲方提供证实本人身份及与死者关系的有效身份证件及身份证实（身份证、户口本、户籍证实、公安机关的证实等），并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。2、本协定条款是在甲乙单方充分思考到对方实际状况的基础上构成的，各个条款均系单方的真实意思表示，不存在违反法律规定的情形，同时，单方对本协定条款不存在文字理解上的歧义。八、其他1、甲、乙单方如发生争议，该当敌对协商处理。如协商不成的，任何一方均可向本协定签订地人民法院诉讼处理并不得违犯级别管辖的规定。2、本协定一式肆份，甲乙单方各执贰份，自单方签字或盖章后生效，

7、任何一方不得以任何理由变更、解除。甲方：__________乙方：_______________年_____月_____日协定签订地：太原市晋源区附：乙方身份证复印件（乙方注明由本人提供并保证其真实性)交通事故死亡赔偿协定书甲方：_____身份证号码：_____身份证号码：_____身份证号码：_____法定代理人：身份证号码：_____身份证号码：_____乙方：_____身份证号码：_____身份证号码：__________年_____月_____日_____时_____分许，_____驾驶车牌号为_____的车行驶至_____时发生交通

8、事故，致_____死亡。一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目共计_____万元整。二、甲方赞同接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他所有权利，不再要求乙方进