单位名称（公章）申报单位法人代码

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1、排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）年月污水处理厂进水口情况1.进水口名称2.进水口编号3.进水量（吨）4.进水量数据来源5.污染物名称6.执行标准值（毫克/升）7.浓度（毫克/升）8.浓度数据来源5.污染物名称6.执行标准值（毫克/升）7.浓度（毫克/升）8.浓度数据来源⑴化学需氧量⑼⑵生化需氧量⑽⑶氨氮⑾⑷总磷⑿⑸⒀⑹⒁⑺⒂⑻⒃9.变更原因数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）排放污染物月变更申报表（试行）单位

2、名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）年月污水处理厂出水口情况1.出水口名称2.出水口编号3.污水再用量（吨）4.数据来源5.污水排放量（吨）6.污染物名称浓度（毫克/升）9.数据来源排放量（千克）6.污染物名称浓度（毫克/升）9.数据来源排放量（千克）7.执行标准值8.浓度10.合计11.达标排放量12.超标排放量7.执行标准值8.浓度10.合计11.达标排放量12.超标排放量⑴化学需氧量⑾粪大肠菌群数⑵生化需氧量⑿总汞⑶悬浮物⒀烷基汞⑷动植物油⒁总镉⑸石油类⒂总铬⑹阴离子表面活性剂⒃六价铬⑺总氮⒄总砷⑻氨氮⒅总铅⑼总磷⒆⑽色度⒇13.变更原因数据来源：A污染物自动监控

3、仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。表内指标关系：10=5×9，10=11或10=12（当9≤7时，10=11；当9≥7时，10=12）填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）年月污水处理厂燃烧废气排放口污染物排放情况1.排放口名称及编号2.废气排放量（标立方米）3.废气排放量数据来源4.排放时间（小时）5.林格曼黑度（级）0□1□2□3□4□5□6.燃料名称7.燃料产地8.燃料用量（吨或立方米）9.燃料硫分（%）10.燃料灰分（%）11.燃

4、料热值12.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）17.数据来源排放量（千克）13.执行标准值14.排放浓度15.执行标准值16.排放速率18.合计19.达标排放量20.超标排放量⑴二氧化硫⑵烟尘⑶⑷⑸⑹21.变更原因表内指标关系：18=2×14，18=19或18=20（当14≤13时，18=19；当14≥13时，18=20）数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）

5、年月污水处理厂厂界废气排放情况1.废气浓度最高监测点名称2.废气浓度最高测点位置3.编号4.产生废气的处理工艺5.功能区类别6.执行标准类别7.污染物名称浓度（毫克/升）10.超标天数7.污染物名称浓度（毫克/升）10.超标天数7.污染物名称浓度（毫克/升）10.超标天数8.执行标准值9.超标浓度8.执行标准值9.超标浓度8.执行标准值9.超标浓度⑴氨⑶臭气浓度（无量纲）⑸⑵硫化氢⑷甲烷⑹11.变更原因填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）年月污水

6、处理厂污泥排放情况（单位：吨）1.污泥产生量2.综合利用量处置量贮存量10.排放量3.合计其中7.合计其中4.符合环保标准处置量5.不符合环保标准处置量6.其中运往集中处置厂量8.符合环保标准贮存量9.不符合环保标准贮存量11.变更原因填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）年月边界噪声排放情况1.测点名称2测点位置3.对应噪声源及编号4.噪声源性质5.功能区类别6.昼间噪声排放（时--时）11.夜间噪声排放（时--时）17.边界超标长度是否超过10

7、0米7.执行标准LeqdB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数12.执行标准LeqdB(A)13.等效声级dB(A)14.峰值声级dB(A)15.超标分贝数16.超标天数⑴⑵⑶⑷⑸⑹18.变更原因填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）年月污水处理厂进水口情况（此表可复印）[1.进水口名称2.进水口编号]：按照进水口的实际情况填写。[3.