附表3问卷调查表.doc

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1、附表3：问卷调查表一、学校（填报）：小学：小学生人数（人）其中：参加“学生营养改善计划”学生数（人）寄宿生（人）其中：参加“学生营养改善计划”寄宿生人数（人）家庭困难寄宿生数（人）其中：参加“学生营养改善计划”家庭困难寄宿生人数（人）参加“学生营养改善计划计划”的留守儿童的学生数（人）初中：小学生人数（人）其中：参加“学生营养改善计划”学生数（人）寄宿生（人）其中：参加“学生营养改善计划”寄宿生人数（人）家庭困难寄宿生数（人）其中：参加“学生营养改善计划”家庭困难寄宿生人数（人）参加“学生营养改善计划计划”的留守儿

2、童的学生数（人）教师：二、“学生营养改善计划”执行情况1.供餐模式调查小学：食堂供餐学生（人）企业（单位）供餐学生（人）家庭（个人）托餐学生（人）初中：食堂供餐学生（人）企业（单位）供餐学生（人）家庭（个人）托餐学生（人）2.学校本年度营养改善计划资金总额万元，采取的管理模式：[1]校财局管[2]校财区管[3]校财校管3.学校经费的使用形式是？（可多选）[1]为学生提供免费的一顿饭[2]课间加餐[3]在学生餐中提供独立的、一到两份饭菜[4]为学生提供免费的副食、学生自己承担主食[5]融入学校日常伙食中[6]其他方式

3、，请说明4.学校对于企业（单位）供餐的形式是（可多选）？[1]学生餐[2]学校供餐的基础上提供食物加餐[3]课间加餐5.对于企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类是（可多选）：[1]牛奶，品种是：a普通鲜奶b学生奶c酸奶d其他奶制品，是供应频率约为次/周[2]蛋类，品种是：a煮鸡/鸭蛋b卤蛋c咸鸡/鸭蛋d其他蛋类制品，是供应频率约为次/周[3]豆类，品种是：a豆腐干b豆浆c其他豆制品，是供应频率约为次/周[4]肉类，品种是：a火腿肠b熟肉制品c其他肉类制品，是供应频率约为次/周[5]主食，品

4、种是：a面包b饼干c馒头/烧饼d其他米面制品，是供应频率约为次/周[6]蔬菜，是：供应频率约为次/周[7]水果，品种是a应季水果b果汁c果脯/果干d其他水果制品，是供应频率约为次/周[8]其他食物，请说明：6.以周为单位，提供食物的方式：[1]每天都一样[2]每天口味不同，而食物种类相同[3]每天口味不同，有一些食物的种类不同[4]每天的食物种类和口味都不同7.执行“学生营养改善计划”过程中出现的问题或存在的困难[1]组织实施[2]资金管理[3]食品安全[4]食堂建设[5]食谱设计和食物搭配[6]营养宣传[7]监测

5、评估[8]其他8.针对营养改善计划实施工作，存在的问题和建议：备注：此调查问卷便于市（州）自查掌握学校情况，不再汇总上报省级部门。