西京医院临床新技术新业务.doc

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1、西京医院临床新技术新业务项目申请书项目类别:项目名称:申请人:科室:西京医院二○一二年制填报说明一、申请书各项内容，要实事求是、逐条认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。外来语要同时用原文和中文表达。第一次出现的缩写词，须注出全称。二、申请书为A4，复印时用A4复印纸，于左侧装订成册。从“立项依据”起按照内容要求逐条填写，自行加页。一式7份（至少一份为原件），经所在科室审查并签署意见后，送到医教部参加评审，同时上报电子版。三、简表栏目填写要求：1、凡选择性栏目，在相应提示符A、B前打勾。2、项目名称——应确切反映研究内容和范围，最多不超过25个汉字(包

2、括标点符号)。3、申请金额——以万元为单位，用阿拉伯数字表示，注意小数点。4、起止年月——起始月份均为2013年1月；临床扶持项目执行年限为1年，其余项目执行年限为2年，截止月份为12月。5、项目组主要成员——本人应在申请书上亲自签名。四、合作单位要求：项目成员中所有非西京医院所属人员即视为外单位人员，需要加盖合作公章，合作单位最多不能超过2个。五、项目管理遵照《开展医疗新技术、新业务项目管理规定》和《2012年度西京医院临床新技术新业务项目申报指南》执行。一、简表研　究　项　目类别A.临床新技术新业务B.临床护理项目名称申请金额万元起止年月年月至年月申　请

3、　者姓名年龄联系电话职称学位A.博士B.硕士C.学士手机所在科室电子邮箱项　目　组　成　员总人数高级中级初级博士生硕士生姓名职称单位/科室项目分工签字研究内容和意义摘要（250字以内）主题词二、立论依据研究意义、国内外研究现状及发展动态分析，需结合临床科研发展趋势来论述科学意义；或结合临床实践中迫切需要解决的关键科技问题来论述其应用前景。附主要参考文献目录。三、研究方案1.研究目标、研究内容和拟解决的关键问题2.拟采取的研究方法、技术路线、研究方案及可行性分析3．本项目的创新之处4.年度实施计划及阶段目标5．预期研究成果（临床应用、技术方案、专利及新药证书、

4、发表论著、人才培养）四、研究基础1.与本项目有关的工作积累和已取得的工作成绩（含已发表论文的目录、专利和新药证书的证明材料）。2.已具备的研究条件以及尚缺少的研究条件和拟解决的途径。3.项目负责人的学历、临床工作简历、发表论文、论著以及获得学术奖励情况（论文格式：作者·题目·刊名·年份·卷（期）·页码；专著格式：作者·书名·出版者·年份）。五、经费预算表（金额单位：万元）科目申请经费备注（计算依据与说明）1．业务费（1）测试/计算/分析费（2）能源/动力费（3）会议费/差旅费（4）出版物/文献/信息传播费（5）其它2．实验费（1）原材料/试剂/药品购置费（2

5、）其它3．设备费（1）购置（2）试制4．协作费合计注:协作费在有合作单位情况下方可列支六、申请人承诺我保证上述填报内容的真实性。如果获得资助，我与本项目组成员将严格遵守《开展医疗新技术、新业务项目管理规定》和《2012年度西京医院临床新技术新业务项目申报指南》的有关要求，切实保证项目实施工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料。申请者（签章）年月日七、科室承诺已按填报说明对申请人的资格和申请书内容进行了审核。申请项目如获资助，我科室保证对项目实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格遵守《开展医疗新技术、新业务项目管理规定》和《2012年

6、度西京医院临床新技术新业务项目申报指南》的有关要求，督促项目负责人按相关规定及时报送有关材料。科室主任（签章）年月日八、合作单位意见合作单位1（签章）年月日合作单位2（签章）年月日