失业保险金申领登记表表3

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1、失业保险金申领登记表（表4-3）填表日期：年月日身份证号码姓名性别□1、男□2、女出生年月年月日照片民族婚姻状况□1、未婚□2、已婚文化程度□1、博士及以上□2、硕士□3、本科□4、大专□5、高中□6、中专□7、技校□8、初中及以下职业资格等级□一级（高级技师）□二级（技师）□三级（高级工）□四级（中级工）□五级（初级工）□未定级家庭住址联系电话邮政编码变更地址联系电话邮政编码原工作单位户口所在地省市县（区）派出所原工作单位性质及经济类型□1、企业（□国有□集体□股份合作□联营□有限责任公司□股份

2、有限公司□外商投资□港澳台投资□私营□其他）□2、事业3、□社团□4、个体□5、其它参加工作时间失业时间失业原因□合同期满□被解除劳动合同□除名或辞退□其它单位（个人）缴纳失业保险费时间有无求职要求□有求职要求□无求职要求是否进行求职登记□1、已登记□2、未登记家庭状况姓名关系工作或学习单位备注注：以上由申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”。失业保险金领取证编号：失业保险金享受期限从年月——年月，共月失业保险金享受数额元/月盖章（签字）年月日审核意见：盖章（签字）年月日领取失业保

3、险金存折签字：年月日备注注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。郴州市人力资源和社会保障局印制