内科病例分析报告

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1、实用标准文案内科案例分析病例一患者张女士，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。请结合病例回答问题：1、什么是甲状腺毒症？甲状腺毒症指血循环中甲状腺激素（TH)过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高

2、和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。2、简述引起甲状腺危象的诱因有哪些？①应激状态，如感染，②严重躯体疾病，如心力衰竭③口服过量TH制剂④严重精神创伤⑤手术中过度挤压甲状腺3、简述甲状腺危象的紧急处理配合措施？①立即建立静脉通路，遵医嘱正确用药②绝对卧床休息，吸氧，保持环境安静③密切观察患者的病情，定时测量生命体征，准确记录24小时出入量，观察神志的变化。④对症护理：体温过高者给予冰敷或酒精擦浴降温；昏迷者加强皮肤护理，口轻护理，定时翻身，防治压疮、肺炎的发生；腹泻严重者应注意肛周护理，预防肛

3、周感染；躁动不安者使用床档，保护病人安全。病例二病人，男，18岁，口干、多饮、多尿、体重减轻10个月，近2天因劳累，出现恶心、呕吐。体检：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmol／L、餐后2h血糖：13.4mmol／L，血脂高，PH<7.0，尿酮（++）。初步诊断:Ⅰ型糖尿病,酮症酸中毒结合上述病例请思考：1.引起糖尿病酮症酸中毒常见的诱因是什么？Ⅰ型糖尿病有自发倾向Ⅱ型糖尿病在一定诱因作用下:感

4、染、胰岛素治疗不适当减量或治疗中断、饮食不当、妊娠、分娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激引起应激状态。2.请列出糖尿病慢性并发症有哪些？（举出2种疾病名称）大血管病变：冠心病、肾动脉硬化微血管病变：肾病、视网膜病3.提出护理诊断①营养失调：低于机体需要量与物质代谢紊乱有关②有感染的危险：与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关③知识缺乏：缺乏有关糖尿病的的知识与缺乏院前指导或缺少信息来源有关④潜在并发症：糖尿病足、低血糖精彩文档实用标准文案1.对该患者应采取哪些护理措施？①立即建立两条静脉通路，遵医嘱正确用

5、药②密切观察患者的病情变化，定时测量患者的血糖、尿糖、尿酮、24小时的出入量，及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱。③吸氧，保暖病例三患者男性，54岁，机关干部。因突发昏迷，尿失禁1h急诊入院。患者于入院前1h在开会演讲时突然倒地，呼之不应，遂急送医院，途中呕吐1次，有小便失禁。既往高血压病史15年，间断服药，喜吃肥肉。查体：T37.1°C，P62次/min,BP200/122mmHg,浅昏睡。心率62次/分,节律齐，未闻及心脏杂音。双侧瞳孔不等大，对光反射弱，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角歪向右侧

6、，左上肢肌力Ⅰ级，下肢肌力Ⅱ级，针刺无反映，右侧肢体肌力，肌张力正常。颈项强直，克尼格氏（Kernig）阳性，病理反射未引出。头颅CT扫描显示：右侧基底节区高密度改变。请结合病历回答问题：1.该患者的入院诊断是什么疾病？脑出血2.可能出现的严重并发症是什么？脑疝3.对该病人的护理措施有哪些？（1）休息与安全：急性期卧床休息2-4w，床头抬高15°～30°，保持功能位。（2）建立静脉通路，遵医嘱用药（3)密切观察患者的病情变化，监测患者的生命体征，观察瞳孔、神志、颅内压，观察有无并发症发生（4）防

7、止再出血①严密监控血压，避免血压过高。②避免随意搬动患者③减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。④饮食：发病后禁食24－48小时，此后酌情进食或鼻饲。（5）预防各种并发症的发生。病例四患者，女性，36岁，因发热，畏寒，腰酸6天，症状加重伴尿痛、尿频、尿急、排尿不尽3天入院。入院查体；T39，0℃，P98次/min,R18次/min,BP125/80mmHg.急性病容，神志清楚，一般情况尚可。心肺无异常，腹软，两肾区叩击痛，双下肢无浮肿。血常规：

8、WBC14.7×109/L，中性粒细胞85%；尿常规：蛋白（±），WBC30/Hp，RBC0～1/Hp。临床诊断急性肾盂肾炎。结合上述病例请回答问题：1、简述引起尿路感染的易感因素有哪些？①尿路梗阻和尿路不畅，是最主要的易感因素②女性：因尿道短而直，尿道口离肛门近而易被细菌污染③泌尿系检查：如留置导尿管、膀胱镜检查、尿道扩张等精彩文档实用标准文案④机体抵抗力低下⑤先天发育不良⑥尿道口周围及盆腔炎症。2、请结合病人情况提出二个主要护理诊断？①排尿障碍：尿频、尿急、尿痛与泌尿系统感染所致的尿路刺激征