急性肺动脉栓塞诊治进展2010综述

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1、急性肺动脉栓塞诊治进展一前言随着社会的发展和人口老龄化的进程，血栓栓塞性疾病的发病率逐年增加。据世界卫生组织统计，全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病。据统计我国每年的发病人数有1000万，病死人数有100万，致残率也很高。血栓性疾病已经占据全球疾病总死亡率的第一位。在美国PTE的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。。在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。根据美国永久居民死亡诊断证明统计分析，美国每年约有50000至200000人死于PTE。急性PTE中约11％死于发病后1小时

2、以内，得到正确治疗的患者中有92％可存活，8％死亡。未经治疗的PTE病死率为25～30％。在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势。阜外医院报告900余例连续尸检资料，发现肺段以上较大栓塞者100例（占11%），生前仅13%的患者得到了正确的诊断。北京友谊医院对5例来自不同科室的肺动脉栓塞死亡的患者进行临床资料及解剖进行分析，结果5例均为肺动脉干及左右分支的大块血栓栓塞,临床均漏诊肺栓塞⑴。由此可见

3、，肺血栓栓塞是常见病，PTE的特点是三高：高发病率，AMI的1/3~1/2，高误、漏诊率，70%~90%，高死亡率，20%~30％，正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降。临床各科室均可见到肺血栓栓塞症-深静脉血栓栓塞(PTE-DVT),众所周知，不仅与心脏科、呼吸科有关，同样与骨外科、神经科、妇产科、肿瘤科、血液科、经常首诊的全科医师关系十分密切。PTE病例广泛发生于临床各科室，值得所有临床医生引起重视，诊断和治疗也需呼吸科、心内科、介入科、心胸外科、影像科等多学科协作。但各专业医生的诊疗水平迥异,其主要原因是该病临床表现复杂多样，无

4、特异性。肺动脉栓塞作为一种病死率较高的常见疾病,但缺乏确实有效的单一无创检查方法,因此,需要确定PTE-DVT的诊断标准流程或方法。现就各种诊断方法及其进展,尤其是合理的选择进行综述。二、名词与定义肺栓塞（pulmoamyembolism，PE）是以各种栓子（内源性或外源性栓子）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类

5、型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE)，为VTE的二种类别。肺动脉及其分支被血栓阻塞后，通过机械梗阻和神经体液因素的作用，由于肺血管血流灌注减少导致的肺泡表面活性物质减少和肺毛细血管床通透性增加，肺组织可能会发生肺萎陷、肺不张、肺水肿和肺出血甚至肺梗死等多种复杂的病理生理变化。病理学证实出血性肺不张时肺泡腔内充满红细胞，肺

6、泡不张，影像上表现为肺实变，而肺组织并无梗死，如果肺血流灌注恢复及时，则局部组织的形态和功能可完全恢复正常⑵。三、危险因素PTE的危险因素同TE，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。易发生VTE的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起(表1)，常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现如年轻患者无明显诱因或反复发生VTE，或呈家族遗传倾向，应注意做相关遗传学检查。继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术及术后不合理应用止血药物、制动、恶性肿瘤、放化疗

7、和口服避孕药、妊娠、介入操作等。颈内和锁骨下静脉内插入和留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前增多。上述危险因素可以单独存在，也可同时存在，协同作用。年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长，VTE的发病率逐渐增高(表2)。表1ⅥE的原发危险因素’抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综台征(狼疮抗凝剂和抗心脂抗体)纤溶酶原激括物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏V因子Leiden突变(活性蛋白c抵抗)纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏表2VIE的继发危硷因素

8、创伤／骨折血小板异常髋部骨折克罗恩病脊髓损伤充血性心力衰竭外科手术后急性心肌梗死疝修补术恶性肿瘤腹部大手术肿瘤静脉内化疗冠状动脉搭桥术肥胖脑卒中因各种原因的制动／长期卧床肾病综合征长途航空或乘车旅行中心静脉插管口服避孕药