阿伦磷酸钠microsoftw

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1、中日友好医院风湿免疫科周惠琼写在课前的话在系列讲座中,已经向大家介绍了骨质疏松的一些治疗方法，如基础治疗中维生素D和钙剂的补充。本课程将要向大家讲解骨质疏松治疗中抗骨吸收的药物。由于抗骨吸收药物治疗内容较多，将其分为两部分，本课程为第一部分，主要介绍双膦酸盐，以及最常用的药物——阿仑膦酸钠在临床中的应用。一、骨质疏松（一）、定义骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量体现。因此在选择治疗骨质疏松的药物时，要考虑两个问题：药物能否提升骨强度；能否降低骨折的危险。下图为两

2、组电镜相片。左边为正常的椎体，结构致密、错落有致。右边为骨质疏松的图片，与左边的相比较，发现其骨小梁细且稀疏，有些骨小梁已断裂或消失，这种骨骼对抗外界的能力较差，容易引起骨折。（二）、骨质疏松症的防治策略在前面的讲座中已介绍过由于骨吸收增多、骨形成下降，二者平衡失调，从而导致骨质疏松发生。因此治疗的策略即逆转平衡失调状态，抑制骨吸收、刺激骨形成，使这两个过程达到新的平衡。（三）、骨质疏松症的最终治疗目标骨质疏松最严重的并发症为骨折，因此治疗骨质疏松的目的为预防骨折的发生。预防和治疗骨质疏松是不同程度的。患者已

3、有骨密度下降但没有骨折的情况下，可采取一些预防措施，例如适当的补钙、补维生素D、定期的监测骨密度等。而当患者发生第一次骨折后，要给予更积极的治疗，此时称之为干预，除了给一些必要的维生素D和钙剂等以外，还要加给一些抗骨质疏松的药物，目的是预防以后的生活中再次骨折。（四）、防治骨质疏松药物抗骨质疏松的药物很多,从作用讲可以分为三大类：基础药、抑制骨吸收的药物、促进骨形成的药物。最常用的是基础的用药，包括钙剂、维生素D、维生素K等。另外的两大类，在临床中用得最多的是抑制骨吸收的药物,主要包括四大类:双膦酸盐、选择性

4、雌激素受体调节剂（SERMS）、降钙素以及雌激素。本系列课程主要讲解这四类药物，本文主要介绍双膦酸盐。二、双膦酸盐（一）、双膦酸盐的分类双膦酸盐这几年中有了很大发展，分为三代药物。第一代包括依替膦酸钠和氯膦酸钠，第一代药物的出现是治疗骨质疏松的里程碑，给骨质疏松的患者带来了很多好处，但第一代药物有较多的副作用，且用量较大，容易引起过度的骨矿化，因此现在第一代双膦酸盐在临床中已很少应用。现在运用的较多的是第二代和第三代药物。第二代包括帕米膦酸钠、阿仑膦酸钠以及替鲁膦酸钠。第三代包括利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、羟乙膦

5、酸钠及唑来膦酸钠。在所有的双膦酸盐当中，运用的最广泛的为第二代的含氮双膦酸盐，即阿仑膦酸钠。治疗骨质疏松的药物在临床中通过哪些指标去观察其疗效？（二）、治疗骨质疏松的观察指标骨质疏松最容易导致的是骨折，骨折和骨密度又有密切的关系，因此在临床中，主要通过以下三方面监测骨质疏松治疗药物的疗效：骨密度、骨转换率以及骨折的发生率。大量的研究发现，骨密度和骨折的发生有非常密切的关系，当骨密度低时骨折的发生率升高。如左图所示，T值小于负2.5的患者，即临床上诊断为骨质疏松的患者，骨折发生率最高，可达每年1千人中16.4发

6、生骨折。对于骨量下降，即T值在负2.5到负1之间，这些患者骨折的风险比骨质疏松的患者稍微下降。正常人，即骨密度T值大于负1，骨折的发生率更低。因此，若抗骨质疏松的药物能提升骨密度，就有可能使患者骨折的风险下降。绝经后妇女的骨密度每降低一个标准差，骨折的风险相对升高。如下图左所示，髋部的骨密度每下降一个标准差，骨折的风险提高2.6倍；椎体每下降一个标准差，骨折的风险提高2.3倍。因此在治疗中会强调骨密度。下图右所示的抗骨质疏松药物通过提高骨密度达到骨折风险下降的目的。当骨密度从0.7到0.8时，骨折的危险性相对

7、下降。（三）、双膦酸盐的结构双膦酸盐是焦磷酸盐的类似物，但它和焦磷酸盐不同，因为双膦酸盐中PCP基团取代了焦磷酸盐中的POP，取代发生后，可导致双膦酸盐不像焦磷酸盐那样容易被焦磷酸酶水解，使双膦酸盐在体内能够存留较长时间，有足够的时间沉积到骨骼当中，起到抗骨质疏松的疗效。（四）、双膦酸盐的作用机理双膦酸盐的作用机理具体如上图所示。当双膦酸盐被体内吸收后，可和骨骼中的羟基磷灰石结晶结合；结合后募集到骨吸收的局部，释放到破骨细胞的周边，局部达到浓聚的效果。结合物可减少破骨细胞的乳酸生成、使溶酶体酶释放减少、减少前

8、列腺素和蛋白质的生成、使破骨细胞细胞膜的通透性增加，从而抑制破骨细胞的活性。另外结合物还可作用于前破骨细胞系统，使破骨细胞的募集减少、凋亡增加，从而使破骨细胞的数量减少。所以我们说双膦酸盐可以通过使破骨细胞的活性下降，数量减少，而达到使破骨细胞的破骨的能力下降，使骨吸收下降。因此，双膦酸盐主要是通过抑制破骨细胞的活性、减少破骨细胞的数量，使破骨细胞功能下降，实现骨吸收下降，进行骨质疏松的治疗。还可从