不良事件报告卡

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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划不良事件报告卡　　XX年骨一科护理不良事件年度总结　　XX年我科共发生护理不良事件10例，发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。　　一、发生不良事件的原因　　1

2、、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。　　2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在　　值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管。　　3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意目的

3、-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　性太强，导致抽取血标本量不足，造成病人二次痛苦。　　4、未严格执行“三查、七对”制度，在进行配药前未仔细核对液体　　质量、有效期，工作粗心大意，导致病人已配液体过期未及时发现。　　5、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者沟通，导致因未及时治疗　　而造成患者的不满。

4、　　6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。　　二、预防护理不良事件发生的措施　　1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人　　熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。　　2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理　　巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带　　等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。　　3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，

5、不能随意间目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件　　的发生。　　4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗　　制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时　　也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作

6、当中去。同时加大健康教　　育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除　　在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走　　几步路也许就能减少很多不良事件的发生。　　5、对全年发生的不良事件，组织全科人员进行分析讨论，提出整改　　措施，并检查落实情况，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降　　到最低。　　心血管内科一病区　　XX年护理不良事件成因分析年度报告　　一、XX年护理不良事件汇总目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜

7、力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　XX年全年共发生护理不良事件10例：迹近错失事件1例；无伤害事件2例；轻度事件1例；中度事件3例；重度事件3例。　　护理不良事件发生类型　　全年不良事件统计　　列数1图1　　由看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。　　XX年发生护理不良事件人员职　　人次图2　　按发生不良事件

8、当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。　　造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。　　二、原因分析目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从