[建筑]牡丹江市建筑施工特种作业人员《建筑施工特种作业操作资格证》

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1、牡丹江市建筑施工特种作业人员《建筑施工特种作业操作资格证》复核“行政许可”文本格式（一式3份，报省厅1份，市安全站留存1份，企业自存1份。）说明：所有材料每一份单独装订成册，经牡丹江市建设安全监察站审核合格，加盖“牡丹江市建筑施工特种作业操作资格证复核申报初审专用章”后，提供电子文档扫描件一份（个人呈报的表格、证明、证件等资料、逐页扫描，每人一个文件夹，文件夹名称为工种、姓名，单位汇总形成总文件夹，文件夹名称为单位名称）并提供电子文档扫描件一份，同时上报aqxh6950780@126.com。申请编号：                       受理编

2、号： 申请时间：                       受理时间：  建筑施工特种作业人员资格认定（延期复核）申请表           申请人姓名：聂洪光 填报日期：二〇一〇年十二月二十八日 申请类别：首次申请[ ]   延期复核[ √]    黑龙江省住房和城乡建设厅制填 表 说 明 一、本表用于首次申请建筑施工特种作业人员资格认定或延期复核建筑施工特种作业人员资格。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，其它由申请人或聘用企业填写（盖章）。申请人应

3、如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按目录顺序用A4型纸与申请表合并装订成册（一式三份）；申请人在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在黑龙江建设安全监督网(www.hljjs.gov.cn)下载后用A4型纸打印。申请人声明本人（申请人） 聂洪光    郑重声明，本人填报的《建筑施工特种作业人员资格认定（延期复核）申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本人此次申请建筑施工特种作业人员资格认定（延

4、期复核），如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。                                                             申请人：(签名)    聂洪光                                   二〇一〇年十二月二十八日一、 申请人基本情况姓名聂洪光 性别男照片年龄46民族汉文化程度高中联系电话13945330000身份证号231002196410120034申请资格认定（延期复核）类别建筑起重机械司机是否有妨

5、碍从事申请类别特种作业的疾病和生理缺陷无聘用企业意见               （公章）                                              年      月      日注：申请资格认定（延期复核）类别包括：建筑电工、建筑架子工、建筑起重信号司索工、建筑起重机械司机、建筑起重机械安装拆卸工、搅拌机械操作工、施工升降机司机、物料提升机司机（卷扬机）。二、资格认定（延期复核）情况 资格认定（延期复核）部门意见负责人签字：                （公章）                             

6、               年      月      日 三、附件材料目录 （一）首次申请资格认定材料1、身份证；2、近三个月内经二级乙等以上医院体检合格证明；3、初中及以上学历证明；4、安全教育培训考试合格证明。（二）延期复核材料1、身份证；2、近三个月内经二级乙等以上医院体检合格证明；3、初中及以上学历证明；4、年度安全教育培训或继续教育证明；5、用人单位出具的特种作业人员管理档案记录。6、特种作业人员资格证书。注：附件材料为复印件。行政许可申请书 申请人姓名：聂洪光身份证号码：231002196410120034住址：牡丹江市西安区爱民街16

7、#楼7单元502室        所在单位：牡丹江市江达市政建筑有限责任公司电话：0453—6407188邮编：157000申请单位名称：牡丹江市江达市政建筑有限责任公司法定代表人姓名：任淑艳地址：牡丹江市东安区、东一条路步行街66#电话：0453—6407188邮编：157000委托代理人姓名：刘景林身份证号码：231002196105100512住址：牡丹江市西安区爱民街15#楼5单元602室电话：13766668458行政许可事项：建筑施工特种作业人员《建筑施工特种作业操作资格证》复核申请。申请事实和理由：本人《建筑施工特种作业操作资格证》复核期已

8、到，现申请复核。附件：申请行政许可材料清单行政许可申请人：聂洪光委托代理人：刘景