《实体瘤诊疗常规》word版

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1、第一章乳腺癌【TNM分期、风险度分级、内分泌治疗反应性】一、ATCC（美国癌症研究联合会）TNM分期（见2007中国版NCCN）Tis原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪及肿物。T1肿瘤最大直径≤2cm表TNM分期T1T2a/bT3T4N0ⅠⅡAⅡBⅢBN1ⅡAⅡBⅢAⅢBN2ⅢAⅢAⅢAⅢBN3ⅢCⅢCⅢCⅢCM1ⅣⅣⅣⅣT1mic肿瘤最大直径<0.1cmT1a肿瘤最大直径≤0.5cmT1b肿瘤最大直径0.6-1.0cmT1c肿瘤最大直径1.1-2.0cmT2肿瘤最大直径>2.0cm，但≤5.0cmT3肿瘤最大直径>5

2、cmT4肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁或皮肤。T4a肿瘤直接侵犯胸壁（不包括胸大肌）。T4b乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房。T4c上两者同时存在。T4d炎性乳腺癌。N1同侧腋窝淋巴结肿大，可以活动。N2同侧腋窝淋巴结肿大，固定或融合，或临床明显同侧乳房内包块（不伴有明确腋窝淋巴结肿大）。N2a同侧腋窝淋巴结肿大，固定或融合，或与其他组织粘连。N2b同侧内乳淋巴结转移伴有同侧腋窝淋巴结转移。250N3同侧锁骨下淋巴结转移（伴或不伴腋窝淋巴受侵），或临床明显同侧内乳淋巴结肿大并伴有明确腋窝淋巴结转移；或同侧

3、锁骨上淋巴结转移（伴或不伴腋窝淋巴及同侧内乳淋巴结受侵）。N3a同侧锁骨下淋巴结转移。N3b同侧内乳淋巴结转移及腋窝淋巴结转移。N3c同侧锁骨上淋巴结转移。M1远处转移。二、风险度分级（st.Gallen共识）表1专家小组修订的危险分级标准危险度分级特征低度危险淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：标本中病灶大小（pT）≤2cm且分级1级且瘤周血管未被侵犯且Her-2基因没有过度表达或扩增且年龄≥35岁中度危险淋巴结阴性，且有下列至少1条：标本中病灶大小（pT）＞2cm或分级2-3级或有瘤周血管肿瘤侵犯或Her-2基因过度表达或扩增250或年龄<35岁阳性

4、淋巴结1-3个且无Her-2的过度表达和扩增高度危险阳性淋巴结1-3个且Her-2基因过度表达或扩增阳性淋巴结4个或以上转移者三、内分泌治疗反应性判断1、内分泌治疗敏感型：这些患者的乳腺癌细胞有雌激素和/或孕激素受体表达，内分泌治疗可能有效提高这些患者的无病生存率和总生存率。2、内分泌治疗反应不确定型：患者的激素受体表达低或活力低下，包括：雌激素和/或孕激素受体低水平表达，孕激素受体阴性，某些指标提示对内分泌治疗可能有抵抗（如Her-2过度表达），较高的淋巴结转移数，尿激酶纤溶酶原激活因子和/或纤溶酶原激活因子抑制剂-1（uPA/PAI-1）的表达以及增

5、殖活性相关指标增高。内分泌治疗反应不确定的患者单独使用内分泌治疗并不能获得确切的疗效，而需要联合辅助化疗。3、内分泌治疗不敏感型：指未检测到肿瘤细胞有激素受体的表达。【病理资料】一、病理类型：非浸润性（小叶原位癌.、导管原位癌）浸润性癌（其中组织类型良好者为：管状癌，黏液癌）250二、癌细胞分级三、淋巴结转移情况（转移数/所取淋巴结数）四、标本肿块大小（pT），切缘情况五、ER、PR、Her-2表达情况六、癌周血管侵犯情况（有侵犯，无侵犯）【治疗】一、治疗手段1、手术治疗2、化学治疗3、放射治疗4、内分泌治疗5、分子靶向治疗二、治疗前病人资料的采集1、肿

6、瘤大小（查体，B超，钼靶、CT、核磁）2、淋巴结情况（部位，大小，是否融合固定）3、年龄及月经情况4、是否伴其它慢性疾病（心脏、肝、肾脏、肺功能、血压、血糖等）5、PS评分三、治疗原则（一）根据分期、危险度、内分泌治疗反应性确定1、0期（非浸润性乳腺癌：小叶原位癌、导管原位癌）治疗原则（1）不需要化疗（2）TAM可降低风险（3）小叶原位癌：250观察或双侧全乳切除±乳房重建（为降低风险度）（4）导管原位癌：保乳手术（不进行腋淋巴清扫）＋放疗全乳切除（不进行腋淋巴清扫）±乳房重建2、Ⅰ、ⅡA、ⅡB期及T3N1M0浸润性乳腺癌治疗原则（1）手术治疗保乳治疗＋

7、外科腋窝分期全乳切除术＋外科腋窝分期注：外科腋窝分期：①适合做前哨淋巴结活检（Ⅰ、Ⅱ期，既往未接受化疗或内分泌治疗，且拥有一个富有经验的前哨淋巴结活检团队）：做前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检阴性：不再做进一步手术前哨淋巴结活检阳性或未检出前哨淋巴结：做Ⅰ、Ⅱ级腋窝淋巴结清扫②Ⅰ、Ⅱ级腋窝淋巴结清扫要提供至少10个淋巴结供病理分析③Ⅰ、Ⅱ级淋巴结有明显肉眼可见病变时，清扫Ⅲ级淋巴结注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级淋巴结部位：（2）放射治疗放疗指征：①保乳手术者（注：70岁以上，且激素受体阳性，腋淋巴结阴性，局部肿块T1，切缘阴性的患者可以单纯使用内分泌治疗）②腋淋巴结阳性③

8、淋巴结阴性，肿瘤＞5cm或切缘阳性肿瘤≤5cm但切缘距肿瘤＜1mm放疗时间：化疗