《住院病例》word版

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1、住院病历姓名单位性别职业年龄住址婚否入院日期民族记录日期籍贯病史陈述者主诉：发病部位，症状，持续时间，加重时间现病史：起病时间、地点，急缓，有无前驱症状，有无原因或诱因，主要症状部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解因素、病情发展与演变过程（起病后病情呈持续性、有无间歇发作，是否进行性加重、还是逐渐好转或缓解，是否有加重因素），伴随症状出现的时间、特点、演变过程，在外院的诊疗详细经过、做过何种检查、结果如何。用药的名称、剂量、方法、时间、药效如何等（对患者提供的药名、诊断、手术名称需加引号以示区别。）今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“---病”收住院。发病以来，患者精神状态

2、、饮食情况、睡眠情况、体重情况、二便情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况。过去史:平素身体（健康、一般、较差、残废或残疾），是否有急性传染病史，（按发病时间顺序、患病年龄、持续时间并发症、后遗症等记录，重点询问与现在疾病有关的病史，已确诊的可用病名记录，但应加引号）。幼年是否接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗。最近一次接种疫苗种类及接种日期。有无外伤史（包括外伤时间、原因、损伤部位、症状、治疗情况）。有无手术史，手术的时间、种类、方式、麻醉方法）。有无过敏性疾病和药物过敏史。系统回顾呼吸系统：有无慢性咳嗽、咯血、咳痰胸痛、呼吸困难、盗汗、体重减低，上述症

3、状发生的时间、性质、程度、以及伴随症状。循环系统：有无心悸、气短、心前区疼痛（疼痛发生的诱因、性质、持续时间、放射部位），有无呼吸困难、咳嗽、咳痰，有无水肿

4、（出现部位、发生顺序），有无腹水、头痛、肝区痛、头晕、晕厥，有无风湿热、心脏病、高血压、动脉硬化病史，女性患者询问妊娠、分娩时有无高血压、心功能不全等情况。是否用过洋地黄类药物，剂量时间、反应。消化系统：有无食欲改变，有无吞咽困难、恶心、泛酸、嗳气，有无呕吐（发生的诱因、时间、次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味），有无腹痛（部位、性质、时间、程度、发作时间、持续时间、规律性、季节性、缓解方法与饮食的关系），腹部有无包快

5、（部位、大小、硬度、有无疼痛），大便次数、形状、有无粘液、脓血、有无里急后重。有无腹胀、腹泻、呕血、黑便史。有无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重有无改变，有无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系，以及有无精神因素的影响。泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、尿中断、排尿困难、尿血、尿脓、尿混浊、尿失禁、尿潴留，有无夜尿增多、尿量改变、尿的颜色改变（洗肉水样或酱油色）、水肿，有无腹痛（部位、性质、持续时间）、有无放射痛，有无性功能改变、遗精、早泄、阳痿、月经失调、异常生育史，有无高血压病史。血液系统：有无疲乏、无力、头痛、头晕、耳鸣、眼花、心悸、气短、记忆力减退、食欲差、恶心

6、、呕吐、腹胀、腹痛、皮肤黏膜出血、忸血、呕血、尿血、便血、肝脾及淋巴结肿大、有无骨骼疼病史，有无贫血、传染病、寄生虫病及其他慢性病病史，家族成员有无出血性疾病病史。内分泌及代谢系统：有无畏寒、发热、多汗、无力、头痛、视力障碍、、心悸、食欲异常、烦渴、多尿，性格、智力、性器官发育及性功能改变，有无产后大出血、结核病、高血压及手术史，骨骼、皮肤、毛发、甲状腺、体重有无改变，有无发育畸形、第二性征变化及性格改变。神经系统：无头痛（询问头痛部位、性质和事件）、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱病史（如疑有精神

7、状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等）。肌肉骨骼系统：有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形病史，有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，四肢有无慢性溃疡、窦道、瘘管等。个人史：出生地、居住地、居留时间（尤其是疫源地和地方性疾病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。职业、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。起居与生活习惯、饮食的规律与质量。有无烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。有无不洁性生活史、是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。月经史：初潮年龄，经量多少、是否规律，有无痛经、白带，末次月经时间，月经初潮

8、、绝经及周期。常用格式记录婚育史：结婚年龄、离婚、分距、丧偶、及其原因和时间，生育有几个子女，以及爱人及子女健康情况，妊娠及生育次数和年龄，有无流产、早产、小产、难产或死胎，计划生育情况。家族史：询问父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，曾患过何病，有无患同样疾病病史，有无传染病和遗传性疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因及年龄。体格检查一般情况：体温脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg发育（正常不良超常），营养(良好不良中等恶病质)、体型（无力型匀称型超力型）、神志（清楚嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄）、表情（自然安静兴奋忧虑