[健康]伽玛刀治疗现状和存在问题

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1、伽玛刀治疗的现状和存在问题梁军潮当瑞典神经外科医生LarsLeksell教授在50年代提出伽玛刀设想，甚至当1968年世界第一台伽玛刀样机在瑞典诞生时，他无论如何都不会想到，这种在当时近乎是梦幻的医疗设备，时至今日在神经外科领域已经不可或缺；甚至许多疾病的治疗由此产生根本性的变化。然而伽玛刀真正进入临床已经到上世纪90年代。1990年全球仅有13台伽玛刀投入使用，1996年底为110台。而1997年美国FDA批准后，伽玛刀如雨后春笋遍布全球。目前全球共有249台Leksell伽玛刀在运作。中国大陆在1993年由上海华山医院首先引进，目前共17台。而1996年，中国深圳的奥

2、沃公司也生产出具有自主产权的旋转式伽玛刀，虽然在海外市场不被接受，但在国内数量却很大。根据LeksellSociaty统计，截至2006年12月，全球249个伽玛刀中心中的202个中心共治疗397,672例患者，主要病种由多至少分别为转移瘤（35.51%）、脑膜瘤（12.46%）、动静脉畸形（12.17%）、听神经瘤（9.26%）、垂体瘤（8.02%）、胶质瘤（6.48%）和三叉神经痛（6.34%），共占90.25%。这还不包括中国大陆国产伽玛刀治疗的病例数，因此即使保守估计，伽玛刀治疗病例数也超过55万，而这仅仅是最近十几年的累积。可以确定，伽玛刀治疗的病例仍将继续上升

3、；而与此相比，则是开颅手术病例数的下降。γ-刀对AVM的治疗最令人满意。因为发病率高，显微手术风险高且许多难以施行，介入栓塞难以治愈；γ-刀最具优势：创伤小、并发症低和治愈率高，而治疗起效有潜伏期则几乎是唯一的缺点。Nicolato治疗对青少年和成年AVM伽玛刀治疗分别进行分析，随访≥3年，完全闭塞率分别为85.5%和87.6%，治疗至闭塞需要时间分别平均25.7个月和28.2个月，永久并发症发生率分别为1.3%和5.4%，治疗潜伏期内年出血率分别为1.3%和2.7%。Sirin对巨大AVM（体积10.2~57.7cm3）进行了前瞻性的分期γ-刀治疗，结果取得良好的效果；

4、由于巨大AVM无论手术还是栓塞治疗都不满意，Sirin的报道为这类复发疾病的治疗提供令人激动的前景。γ-刀治疗AVM，不仅降低出血率，而且对脑血流动力学、代谢和神经认知功能的改善都有积极意义。听神经瘤占颅内肿瘤的8%~11%。由于周围结构的关系，开颅手术后面瘫发生率和听力保存始终无法令人满意。Samii报告听力保存39%，面神经解剖保存73%，死亡率1.1%；同时神经外科医生手术技巧的参差不齐也对患者的选择带来困惑。而γ-刀治疗由于相对规范化，受人为的影响小，在听神经瘤治疗中地位日益重要。Pollock5对未行其它处理、直径小于3cm听神经瘤进行显微手术和γ-刀治疗前瞻性

5、对比研究后，认为对中小型听神经瘤γ-刀治疗优于开颅手术，除非更长期随访表明γ-刀治疗后肿瘤复发率增加，否则应作为大多数听神经瘤患者的最佳治疗方式。Hasegawa随访平均7.8年，肿瘤缩小62%，无变化31%，增大7%；5年内肿瘤控制93%，10年为92%；听力保存68%。听神经瘤的γ-刀治疗剂量目前趋于降低。早期报道往往较高，可达13~15Gy，但近期的研究表明边缘剂量12~13Gy既可控制肿瘤生长，并发症会明显降低。2006年韩国首尔召开的国际γ-刀会议上多名专家都推荐边缘剂量12Gy。垂体瘤位于脑中央、对伽玛射线敏感以及手术易残留，适合伽玛刀治疗。γ-刀治疗首要目标

6、是控制肿瘤生长，王美华等报道无功能腺瘤随访34.2个月，生长控制97.6%。Iwai则报道5年后肿瘤缩小58.1%，生长控制93%。Jezkova报道GH腺瘤治疗随访53.7个月，所有肿瘤都停止生长，其中62.3%肿瘤缩小。γ-刀治疗对改善内分泌异常也疗效肯定，其效果有赖于治疗前的激素水平，而不是肿瘤体积。γ-刀治疗垂体瘤的并发症较低，下丘脑、垂体柄及颅神经的损伤报道罕见。最令人关注的是远期引起垂体功能低下的担忧。国外报道往往垂体功能低下发生率较高，可达26%~28%。但须指出，在这些病例中，往往多数患者（85%~100%）在γ-刀治疗前接受经蝶或开颅手术切除，而且这些报

7、道都未提及γ-刀治疗前的垂体功能情况，因此我们有理由怀疑，这部分垂体功能低下不是γ-刀本身引起，而是因为肿瘤压迫正常垂体和手术对垂体的损伤。国内梁军潮等报道γ-刀治疗微腺瘤不仅不会引起垂体功能低下，反而会改善垂体功能情况。目前MRI对垂体瘤的显示已经非常清晰，尤其是早期增强可以清晰地显示出垂体瘤和正常垂体的界限；而γ-刀设计的精确性和靶点外治疗剂量迅速衰减的特性，足以使正常垂体和垂体柄避免较大剂量伽玛射线的损害，因而减低垂体功能低下的发生率；而且正常垂体耐受伽玛射线的剂量高达130Gy，γ-刀治疗的剂量不足以引起垂体功能低下。