疫性血小板减少症

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1、免疫性血小板减少症    免疫性血小板减少症[1](Immunethrombocytopenia，ITP)，ITP是由于血小板特异性自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏，自身抗体抑制巨核细胞产生血小板、细胞毒，T细胞直接溶解血小板和抗原特异性T细胞免疫失耐受等引起血小板减少(<100×10^9/L　)，是常见的获得性出血性疾病。昔称特发性(原发性)血小板减少性紫癜。大事记光影集锦图册集锦花絮视频1.发病原因：免疫性血小板减少症的病因不清楚。大多数患者存在抗血小板糖蛋白自身抗体，引起血小板被吞噬细胞破坏。70%～80%为抗血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的自身抗

2、体，20%～40%为抗GPIb抗体，有的两种抗体均有，或为抗GPⅣ、抗GPIa/Ⅸ抗体等。抗血小板抗体除了结合血小板使其致敏、易被单核-巨噬系统(主要在脾脏内)破坏外，还能抑制巨核细胞成熟使血小板生成减少。故免疫性血小板减少症的血小板减少为双重机制，即同时存在破坏过多和生成减少。近来发现B细胞活化因子(BAFF)在免疫性血小板减少症活动期增高，而缓解时BAFF和BAFFmRNA表达减低。BAFF属TNF家族，由巨噬细胞、单核细胞和树突状细胞产生，作用是维持B细胞的正常发育，其增高与自身免疾病之间关系密切。ITP患者还有IFN-γ增高和调节性T细胞(Treg)减少。这

3、些与ITP发病均有一定关系，可作为治疗的新靶点。2.临床表现：1、皮肤黏膜及其他部位出血：皮肤可有出血点、紫癜。黏膜出血：鼻出血、牙龈出血和月经量过、血尿及胃肠道出血，重者有颅内出血。部分患者仅有血小板减少，没有出血症状。2、急性型多见于儿童，临床出血重，但往往呈自限性，或经积极治疗、在数周内恢复。少数患者可迁延6个月发展为慢性。3、慢性型较常见，以女性青年为多，出血症状较轻，易反复发作，缓解时间长短不一。脾脏一般不大，反复发作者可以轻度肿大。3.诊断与鉴别：1、皮肤黏膜出血。2、至少2次化验血小板数减少，血细胞形态无异常。3、脾脏不大或轻度增大，无肝、淋巴结肿大。

4、4、骨髓检查巨核细胞数增多或正常，可有成熟障碍。5、排除其他引起血小板减少的原因，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物相关性血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少。6、原因不明血小板减少持续>6个月为慢性，血小板减少在发病6个月内恢复为急性。7、难治性免疫性血小板减少症：有下列之一为难治：①标量泼尼松[(1～2mg/(kg·d)]或相当剂量的其他激素制剂治疗4周，血小板仍

5、<(30～50)x10^9/L；②标量泼尼松或相当剂量的其他激素制剂治疗后血小板数恢复正常，但减量时血小板数随之下降；③脾切除(含副脾切除)或脾栓塞或脾放疗后血小板数一度恢复又下降或术后仍<(30～50)x10^9/L，或术后仍需积极治疗，血小板数方能维持在安全水平(≥30×10^9/L)；④经多种治疗血小板数仍<(30～50)×10^9/L　或持久≤20×10^9/L；⑤需积极治疗才能降低出血危险。鉴别不难与系统性红斑狼疮血小板减少、无巨核细胞性血小板减少性紫癜、微血管病性血小板减少性紫癜(TTP)、脾功能亢进等相鉴别。还应与以下疾病相鉴别。1、难治性血细胞减少伴

6、单系病态造血的MDS(RCUD)鉴别。2、免疫性血小板减少症抗体多为抗血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa抗体，如抗体为抗血小板膜蛋白50KD所致的ITP有以下特点：①血小板减少；②低纤维蛋白原；③D二聚体高；④静、动脉血栓酷似慢性DIC；⑤无抗磷脂抗体、肿瘤、异常纤维蛋白血症；无蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏，无海绵状血管瘤；⑥抗血小板膜50KD蛋白抗体阳性；⑦皮质激素、CsA、利妥昔单抗等治疗反应差，IVIG和低分子肝素治疗有效。免疫性血小板减少症低危患者可以暂不治疗。重或有明显出血倾向者，输新鲜血小板。肾上腺皮质激素的使用。脾切除。免疫抑制药，抗Rh-D免疫球蛋白，环孢

7、素A等药物治疗。免疫性血小板减少症的疗效标准无出血症状，血小板恢复正常等。治疗按危险性分级治疗。l、低危患者可以暂不治疗，临床观察。2、中危而出血症状不明显的患者也可暂不治疗，临床观察。3、危重或有明显出血倾向者，无论血小板减少程度如何，都应积极治疗：①输新鲜血小板：作为严重出血时的紧急治疗。②肾上腺皮质激素：首选。一般用泼尼松0.5～1mg/(kg·d)，分2～3次或清晨一次口暇。若出血严重，泼尼松可用至2mg/(kg·d)口服或用甲泼尼龙10～30mg/(kg·d)或氢化可的松400mg/(kg·d)或地塞米松10～15mg/(kg·d)静脉滴注3～5d，待