高血压合理用药系列问答之个体化治疗

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1、高血压合理用药系列问答之个体化治疗中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管病中心顼志敏 一、高血压高危人群：伴有冠心病及其等危症的选药（一）冠心病等危症冠心病等危症包括：1.有临床表现的各种动脉粥样硬化：缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。2.糖尿病。3.有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当，或心梗或死亡的10年危险>20%。（二）举例说明举例：一男性病人，45岁，高血压5年，最高180/120mmHg，血压忽高忽低，波动在160-150/100-90mmHg之间；心超示左室肥厚：IVS及PW均13mm，空腹血糖6.7mmol/L，

2、尿蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；尼群地平10mg，Tid。2周后、1年至今平稳在130-120/80-70mmHg。配合生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。（三）思路分析1.因该患者为心血管病极高危病人，故应用证据多、耐受性好的替米沙坦，最长效的ARB、维持24小时，又减轻左室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，经肾排代谢1%-2%，还激活PPARγ(30%)，改善糖、脂代谢及心梗二级预防。2.加小剂量氢氯噻

3、嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响小。硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如ACEI/ARB合用利尿剂。前者更加激活交感神经和/或RAS系统；而后者优势互补、使神经内分泌平衡。3.因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。个人建议是，一级高血压用一个月，二级高血压两个月，三级高血压三到四个月。一般情况，应选最新的、最合适的指南推荐用药，据个性化合理配伍新复方。4.另外，指南早已强调，一般不用短效硝苯地平，因对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件，但比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。应当优化应用更好的、价廉的药。5.合用阿司匹林。中国指南和

4、世界指南都强调，高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即相当于3个危险因素，因此高血压患者除了20-30岁较为年轻的高血压病人和低危病人外，都应该积极的合用阿司匹林，同预防心脑血管病的发生/发展，应该重视血压与血脂同时达标治疗。6.值得强调的是，降压达标（<130/80mmHg）同时，应使血脂、血糖、体重、生活方式等也达到理想水平。对心血管病高危人群，提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。二、高血压中危人群：三高、吸烟及肥胖患者的选药高血压中危人群是指存在高血压、高血糖、高血脂三高因素，吸烟及肥胖患者，但是没超过三项以上危险的人群。（一）举例说明患者，男，75岁，高血

5、压30年，已戒烟15年，正服“复降片”2片Bid。体检：BP160/60mmHg、HR92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C160mg/dl(4.1mmol/L)，TG260mg/dl(2.0mmol/L)。诊断：高血压3级（中危患者），血脂异常（中危患者），混合型。药物：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，比索洛尔（康忻）2.5mgQd。4周后，血压150/60mmHg，HR72次/分；血LDL-C120mg/dl(3.1mmol/L)，TG150mg/dl(1.7mmol/L)。（二）思路分析1．调药前处方，针对性不强、药效不稳、未

6、能全面达标，对预防心脑血管病发生/发展证据较少、效益较低。2．用药后患者血压接近达标(150/60mmHg)，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，该血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压<140/90mmHg，中青年<130/80mmHg。3.调脂降压要联动，因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C温和达标（<3.1mmol/L），同时使TG和HDL-C达标。4.合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展。5.中低危患者，降压、调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。6

7、.长期应用安全性较好的药物。7.提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。三、收缩期血压升高为主的患者选药目前指南上所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压，但有些侧重。其中的钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，对单纯性收缩期高血压效果更好些。单纯性收缩期高血压，多发生于老年人，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点，即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压加大。因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压，即收缩压高估，舒张压往往低估。此