城镇污水排入排水管网

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1、城镇污水排入排水管网申请表排水户名称（章）_____________________________________排水项目名称_____________________________________填表日期_____________________________________申请类别：首次申请（）延期申请（）崇州市水务局填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用

2、计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的括号内打勾。7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如实自行处理，还需注明污水处理工艺。8、“排水户排水

3、水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。9、住宅类项目(包括商住、商住楼等)由开发方办理排水许可证；商业部分如果有餐饮企业、医院、洗车场等入驻的，还须由上述商家分别办理排水许可证。一、基本情况：申请单位　地址　成立时间　法定代表人　电话　手机　联系人　电话　手机　营业执照注册号　开户银行　排水（建设）项目名称　用水量（m3/日）　排水量（m3/日）　　　　总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产（含餐饮）污水量其中生活污水量　　　　　　污水处理方式（□）中打“√”□自行处理

4、污水处理工艺　□委托处理住宅类（包括商住、商办等）基地面积（m2）　总建筑面积（m2）　住宅面积（m2）　商场面积（m2）　办公楼面积（m2）　餐饮面积（m2）　产业类（包括宾馆、医院、餐饮等）主要产品或服务：　主要原料：主要生产工业及污染物产生流程（框图，可附图）：　污水处理工艺流程（框图，可附图）：　外排口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名、接管管径）有无专用检测井（或在线监测装置）1　　　　　2　　　　　3　　　　　4　　　　　5　　　　　6　　　　　7　　　　　8　

5、　　　　排水管网平面图（可附图）：　二、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度（mg/L)序号项目名称最高浓度（mg/L)1温度（度）　19总铅　2PH值　20总铜　3悬浮物　21总锌　4易沉固体（15min）　22总镍　5油脂　23总锰　6矿物油类　24总铁　7苯系物　25总锑　8氰化物　26阴离子表面活性剂(LAS)　9硫化物　27六价铬　10挥发性酚　28硫酸盐　11生化需氧量（BOD5)　29硝基苯类　12化学耗氧量（CODCR)　30氨氮　13溶解性固体　31总砷　14有机磷　32总铬　15苯胺　33总硒　16氟

6、化物　34磷酸盐（以P计）　17总汞　35色度（倍）　18总镉　　　　　　　　　　　　　　　　备注：　三、审核情况：审核部门意见经办意见：　经办人：年月日审核意见：　审核人：年月日备注