《食品经营许可证》申请书（食品新办表）

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1、NO:《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应

2、当认真阅读申请书的内容。1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所

3、在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打丁。主体业态包括食品销售经营者、餐饮服务经营者和单位食堂三种。选择主体业态时申请人根据实际经营情况选择一种业态填报，选择多项目经营时，按实际经营的所有项目申报。6.本屮请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7.相关含义：食品批发商，指向生产企业、代理商或其他经营者购进食品，批量售给零售商、生产企业或其他组织，一般不直接服务于终端消费者的经营者。

4、商场超市，指采取柜台销售和开架销售相结合的方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集屮收款,经营方式以零售为主的一种经营形式。商场超市的食品销售区域经营面积不小于200m食杂店，指以柜台式或与白选式相结合方式销售酒、饮料、休闲食品为主，独立、传统的无明显品牌形象的，以零售为主的一种经营形式。食朵店的食品销售区域经营面积一般小于200m2o便利店，指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，收银台统一结算货款，有明显统一连锁品牌形象，经营方式以零售为主的一种经营形式。便利店的食品销售区域经营面积一般小于200m

5、2o食品贸易簡，指主要经营方式是以向英他从事食品批发或食品零售的食品生产经营者批量销售食品的-种经营形式（包括委托生产保健食品的企业）。食品自动售货销售商，指利用自动售货设备从事食品销售的经营者。网络食品销售商，指利用互联网从事食品销售的经营者。冷冻（藏）仓库食品销售商，指利用冷冻（藏）仓库从事食品销售的经营者。单位食堂，指设于机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等，供应内部职工、学生等集中就餐的餐饮服务提供者。附申报资料资料名称1.《食品经营许可证》中请书；2.营业执照或者其他主体资格证明文件

6、复印件；3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；7.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的

7、检验合格报告；&《食品经营许可审查通则（试行）》、《广西壮族自治区食品经营许可审查细则（试行）》规定的其他材料；9.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。《食品经营许可证》申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所省市县（市、区）（镇/街道）经营场所省市县（市、区）（镇/街道）是否外设仓库□是□否仓库地址主体业态及经营形式1•□食品销售经营者食品批发商口商场超市口食杂店口便利丿占口食品贸易商口食品自动售货销售商口网络食品销售商口冷冻（藏）仓库食品销售商

8、口其他2.□餐饮服务经营者3.□单位食堂学校食堂口托幼机构食堂口职工食堂口工地食堂口其他食堂口备注：（1）•是否同时通过网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址：①②③，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。（2）中央厨房□是，□否。（3）集体用餐配送单位□是，□否（4）.经营场所是否在食品集中交易市场内：□是，□否。经营项目□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食