安全生产标准化相关附表

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1、附表一企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月H国家安全牛产监督管理总局制、基本情况表屮请企业地址企业性质员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□冇□没冇倒班人数及方式电话传真联系人电话传真手机电了信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级木次屮请而木专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集1才1的成员单位，请注明企业集1才1名称：如杲已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：桂2就

2、鷹蠶姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员1.企业概况:二、企业重要信息表2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况:3•安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）:4.有无特殊危险区域或限制的情况:三、其他事项表1・企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2•企业在提交中请书时，应附以下文件资料:◊安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）◊工商营业执照复印件◊安全生产标准化管理制度清单◊安全生产组织机构及安全管理人员名录◊工厂平面布置图◊重人危险源资料◊自评报告◊自评扣分项目汇总表◊评审需要的其他材料3・企业自

3、评评分：4•企业口评结论:法定代表人（签名）:（申请企业盖章）年月口5•上级主管单位意见：负责人（签名儿（主管单位盖章）年月日6•安监大队、开发（保税）区、街（镇）安全生产监督管理部门意见:负责人（签名）:（安全监管部门盖章）年月日7.新区安全生产监督管理部门意见：负责人（签名）:（安全监管部门盖章）年月日申请材料填报说明1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“冇色”

4、行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、木企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危

5、险源登记表复印件。8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。附表二设备设施拥有数量统计表一序号设备名称拥有量序号设备名称拥有量1工业气瓶27变配电系统2危险化学品库28低压电气线路（固定线路）3油库油罐29低压电气线路（临时线路）4液化气站30动力（照明）配电箱（柜、板）5煤气站31电网接地系统6制氧站32防雷接地装置7压力容器33电焊机8乙烘发生站34手持电动工具9锅炉与辅机35移动电气装备10空压机36电气试验站（台、室）11工业管道37探伤设备（磁粉探伤）12木料场所38探伤设备（射线探伤）13工厂建筑39探伤设备（着色探伤）14涂装作业场所40探伤设备（超声波

6、探伤）15锻造机械41起重机械16铸造机械42金属切削机床17铸造熔炼炉43冲、剪、压机械18酸碱油槽44木工机械19工业梯台（直梯）45砂轮机20工业梯台（斜梯）46风动工具21工业梯台（活动轻金属梯）47电梯22工业梯台（轮式移动平台）48注塑机23工业梯台（走台、平台）49装配线24工业炉窑50炊事机械25厂内机动车辆51其它机械26运输（输送）机械52职业危害防护设备设施