心肺物理治疗群讲课——体位摆放与活动对心肺功能的影响

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1、体位摆放与活动对心肺功能的影响曾德铭中南大学湘雅医院康复医学科一、几个基本概念体位摆放(position)：指运用身体位置的摆放来优化氧的转运°它主要利用重力对心肺和心血管功能产生的效应来达到效果活动和运动(mobilizationandexercise)：指运用渐进的运动训练来激发急性心肺和心血管反应以促进氧的转运优化氧的转运(optimizingoxygentransport)：是体位摆放和活动的冃的二、氧转运在健康状态下，静息时的氧输送(DO2)大约比氧耗量(VO2)多4倍，因此当代谢需要增加，如运动、应激、疾病或修复状态吋，机体有相当大的氧

2、储备来利用。由于这种强大的储备，氧耗量一般被认为是不依赖于供给的。然而，这种储备能力在急性和慢性病理状态会降低,在危重患者，氧输送严重降低时,耗氧量可能会依赖于氧供给氧从大气转运到组织的各步骤的效率决定了氧转运的总效率。在静息状态下，氧的需求反映了代谢需求。代谢需求通常在重力(体位)、运动和心理应激源做出反应时会有改变。当氧转运的一个或多个步骤继发于心肺功能障碍而受损时，静息需氧量和应激状态的需氧量就会显著增加。三、导致心肺功能障碍的因素1.基础性疾病的病理生理改变2.卧床休息和制动3.医疗护理所致的外在因素：手术、插管、疼痛、机械通气、焦虑等4.

3、与患者相关的内在因素：年龄、体垂、吸烟史、职业、畸形、营养缺陷等年龄和体重是特别需要关注的。老年人的整体肺功能和氧转运储备能力都会进行性下降，所以老年人更容易产牛•各种并发症。患者体重越高，风险也越高。肥胖患者卧床制动时胸壁周围的脂肪组织对身体会产生额外的负担。随着患者代谢需求的增加，适当的营养支持来预防营养不良也是必需的。物理治疗的目的是要优化氧输送，而血红蛋白是理想的氧输送的根木，因此，贫血也是物理治疗师要考虑的问题四、体位摆放和活动的治疗效应体位摆放和活动的三个显著效用：1.提髙急性心肺功能障碍患者的氧转运2.提高急性期后以及慢性心肺功能障碍

4、患者的氧转运3•预防卧床和制动引起的负面作用，尤其是对氧转运冇负面性影响的作用1.提高急性心肺功能障碍的氧转运体位摆放和活动对心血管和心肺功能有很重要的急性效用，因此对氧的运输能力有正性调节作用。系统反应剌激性体位仰卧位到直立活动心肺f肺总容量f潮气量T肺泡通气t肺活量f功能残气量t潮气量t残气量f补呼气量卞呼吸频率t用力呼气量t肺顺应性t动静脉氧压差t用力呼气流量T肺动静脉分流f动脉血氧分压1通气/血流比值f肋缘和腹部的横径卞低通气和低灌注时肺单元的膨f膈肌运动f分泌物移除胀和复原卞分泌物的移除J呼吸做功卞肺淋巴引流J气道阻力J气道塌陷t肺表面活

5、性物质的产生和分布肺血流分布改变表1:直立体位和活动对心肺系统氧转运的急性彫响系统反应刺激性体位仰卧位到直立活动心血管t总血容量1中心血容量1中心静脉压J肺血管充血f淋巴引流1心脏做功t心输出量t每搏输出量和心率f血中氧的结合t氧在组织水平的解离和萃取表2：直立体位和活动对心血管系统氧转运的急性影响常规体位摆放和活动的目的主要是减少制动所带來的不良后果，包括：肺部并发症、褥疮以及挛缩。处理急性的心肺功能障碍，体位摆放和活动是作为首要的治疗方式来促进氧的运输，同时也是贯穿各种治疗间的一种干预方式。而在处理急性的心肺功能障碍上，物理治疗师的角色就是制定

6、治疗计划，来从整体上优化气体的交换和氧的传输，与常规的体位摆放，如良姿位摆放，是有所区别的。为模拟止常的“生理性”体位，物理治疗的主耍H的是要让患者直立并活动。ICU屮正处于停止机械通气过程的患者要优先介入，停止机械通气失败通常会让患者的悄况更严重，因此必须要保证慎重考虑，帮助患者脱机成功。ICU的危重患者进行体位摆放和活动的治疗口的是耍提高患者的身体状况，改善机体氧的运输。我们经常关注的一个问题——咳嗽，咳嗽的强度是和身体的整体状况相关的，全身虚弱的患者咳嗽也很差，这些情况对脱机能否成功都有预示作川。能够耐受自主呼吸实验是最终拔筲脱机成功的关键。

7、休位摆放的原理肺部通气（V）,血流（Q）和通气血流比值主要受重力的影响，因此也受体位的影响。1.在直立位时胸膜内负压值减少。因此肺尖比肺底的初始容积大，顺应性小，因为在直立位肺底部的顺应性更好，在通气过程中有更人的容积改变。2.直立位时，肺下部的血流灌注增加，这就使肺尖部的通气血流比值相对肺底部增加。体位的改变同时改变了肺节段间利节段内关于通气、血流及其比值的决定因子。注意：1•我们为患者选择特定的体位來增加动脉氧合作用时，患者临床相关因索必须考虑在内，如椎体骨折、肋骨骨折2.大量的文献论述了仰卧位/半卧位是不符合生理的，而且会显著减少肺容积和气体

8、流速，增加呼吸功。功能残气量的减少会导致相关气道的关闭，减少动脉氧合作用。其它体位：1.侧卧位对于单侧肺疾病的患者，健侧卧