医疗保险付款方式改革分析

《医疗保险付款方式改革分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、医疗保险付款方式改革分析改革的背景：建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成金业Z间负担差距过人：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。“一人看病，全家吃跖”，“小病看成了大病，没病看成了有病。”图的是什么？报销。赚的是谁的钱？国家和企业。造成了什么后果？浪费。基于FI益沉重

2、的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平,广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基木保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。目前主要改革方向：人病保险：引入市场降低人病支出异地就医结算：医保“跟人走”的便捷网络建成城乡统筹：广大农民医疗福利明显增多基金安全：近忧尚无但须未雨绸缪国家政策上的导向：国务院下发文件推进城镇医保支付方式改革

3、：国务院办公厅印发关于深化医药卫生休制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知。《通知》明确深化医保支付制度改革，支付方式改革要覆盖县域内和试点城市区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。各地区、各有关部门坚决•贯彻落实党中央、国务院的决策部署，坚持保基本、强基层、建机制，突出医疗、医保、医药三医联动，上下联动，内外联动，区域联动，统筹推进相关领域改革，着力川中国式办法破解医改这个世界性难题，取得新的进展和成效。医疗改革的核心问题：付款方式的改革医改是一项复杂的系统工程，而医保的付费方式是关乎改革成败的扳机。要实现医疗卫牛•体制的变革，就必须从医保支

4、付方式的改革切入，通过支付方式的改革，带动医改的发展。实行科学合理的医保支付方式，可以带來四个方面的利好：一是有效控制医疗费用的不合理上涨；二是鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平；三是改变医院激励因素，提高医疗效率，降低经营成本，促使医院走集约化道路；四是提高病案管理质量，促进信息化、标准化管理。目前，国家层面已经对医保付费改革工作提出了指导性意见，总的思路是“三个结合”，即结合基金预篦管理加强总额控制，结合门诊统筹实行按人头付费制度，结合住院保障探索病种付费（即DRGs）。（一）医疗保险支付方式的概念与分类社会医疗保险费用的支付是社会庾疗保险运行体系中的重

5、要环节，也是社会医疗保险最重要和最基木的职能之一，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务供方支付医疗费用的行为，而社会医疗保险费用支付的途径和方法则称为社会医疗保险费用支付方式。按照支付时间可以把支付方式分为示付制和预付制两类。示付制是指在医疗服务发生之后，根据服务发生的数虽和支付标准进行支付的方式。预付制是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。按照支付对象可以把支付方式分为两类。-是对医生的支付方式，如工资制、按人头付费制、以资源为基础的相对价值标准支付等；二是对医疗服务的支付方式，

6、包括对门诊医疗服务的支付、对住院医疗服务的支付、对药品和护理服务的支付等。按支付流程可把支付方式分为直接支付和间接支付。直接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务后，只按照社会医疗保险的规定支付其应该由个人负担的医疗费用，其余的医疗费川由社会医疗保险机构直接支付给医疗服务供方。间接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务后，先市被保险人向医疗服务供方支付医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报应该III医疗保险支付的费用。（二）我国医疗保险支付方式变革一是确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例。根据目前我国人民群众的心理承受能力和经济承受能力，个人负担的比例不宜太

7、高。随着我国社会主义市场经济体制的不断完善，广大人民群众的心理承受能力和经济承受能力的提高，个人负担比例可逐步提高。不同的地区可以因地制宜，确定适合本地区的负担比例。二是优势互补，综合应用多种支付方式。需方的支付方式主要包括共同付费、起伏线、封顶线三种方式，三种支付方式各有利弊，在需方支付方式的选择上，可以综合应用多种支付方式，达到优势互补。三是加强对个人账户的管理，发挥个人账户的作用。冃前我国实行的城镇职工基本医疗保险屮设立个人账户的目的在于发挥个人账户的积累功能，同时也是为了促进医疗保险效率的提咼。医疗保险支付方式改革措施及建议（一）支付方式的多样化。针对医