综合评估总量表

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1、编号姓名调查员评估时间南充市中心医院老年病科老年综合评估量表详细地址：省市区县（居委会）街号木人联系方式：手机家庭电话监护人姓名：电话或手机信息来源：1二本人2二家属3二保姆4二其他人基本情况性别：1二男2二女年龄（岁）文化程度：1二文盲2二小学3二初中4二高中/中专5二大专、本科6研究生民族：1二汉2二蒙3二回4二藏5二朝鲜6二其他婚姻状况：匸未婚2二已婚3二离婚4二丧偶5二其他家庭类型：1二独居2二不是独居家庭成员数：1二1个2二2个3二3个及以上是否有人照护：1二是2二否主要照护人员：一般健康状态评估睡眠质量（自我感觉）：1二好2

2、二一般3二不好睡眠习惯：1二每天6小时以下2二每天6-8小时3二每天8小时以上近一个月是否有疼痛存在：1二有2二无近一年是否发生过跌倒：1二有2二无视力是否可满足阅读书报、看电视需要？1二是2二否听力是否可满足日常交谈、看电视或使用电话需要？1二是2二否是否存在尿失禁？1二是2二否是否存在便秘？1二是2二否是否存在吞咽呛咳？1二是2二否辅助检查时间体重克身高厘米体重指数（体重（kg）一身高（m）‘Kg/m"腰围厘米臀围厘米腓肠肌围厘米肱三头肌皮褶厚度毫米上臂肌围厘米握力千克血压/mmHg血常规：血红蛋白libg/L血脂：甘油三酯TGin

3、niol/L；总胆固醇TCHmmol/L高密度脂蛋白IIDLniniol/；低密度脂蛋白LDLmmol/L血糖：糖GLUmmol/L；餐后2小吋血糖PBGmmol/L；糖化血红蛋白HbAlc%肾功：肌酉干REumol/L；尿素氮BUNumol/L；尿酸UAumol/L肝功：氨基转移酶ALTIu/L；n冬氨酸氨基转移酶ASTTu/L前白蛋白g/L现病史家族史及用药情况老年患者慢性疾病情况:慢性疾病1二无2二有患病时间（年）治疗情况1二未治2二间断3二坚持用药情况髙血压冠心病其他心血管病COPD哮喘其他呼吸疾病糖尿病胃溃疡其他胃肠疾病脑李中

4、脑血管病痴呆精神分裂症抑郁症其他神经精神疾病肝脏疾病肾脏疾病您的亲属（即父母、兄弟姐妹、子女中任何一人有均可）有无下列疾病（如有请在相应空格内打J）:痴呆口冠心病口高血压口糖尿病口脑卒中口精神病口癌症口日常生活活动能力(ADL)量表项目0分5分10分15分进食完全依赖需部分帮助全面自理入厕依赖别人需部分帮助口理修饰需帮助独立洗脸刷牙梳头剃须穿衣依赖需部分帮助自理洗澡依赖自理大便失禁偶尔失禁能控制小便失禁偶尔失禁能控制从床上到椅子完全依赖需大暈帮助（2人）需少量帮助（1人）或指导自理平地卜走动不能动在轮椅上独立活动（体力或语言指导）需1人

5、帮助步行独立步行（可用辅助器）上楼梯不能需帮助（体力或语言指导）自理备注：满分为100分，评分>60分基本完成，60-41分需要帮助，40-20分要较多帮助,<20分完全需要帮助。个人、环境因素和社会参与项目个人因素意识状态昏迷嗜睡警觉配合程度消极一般积极理解能力消极一般积极心理状态焦虑抑郁正常坏境因素助手独居一个两个家人态度消极一般积极居住环境电梯楼梯其他经济状况差一般好社会参与工作或学习无特殊坐位的体力的其他休闲娱乐无特殊坐位的体力的其他人际交往无特殊复杂其他工具性日常生活活动能力量表（IADL）工具性日常生活活动能力（IADL）（

6、以最近一个月的表现为准）1.上街购物【口不适用（勾选“不适用”者，此项分数视为满分）】□3.独立完成所有购物需求口2.独立购买日常生活用品勾选1.或0.者，列为失能□1.每一次上街购物都需要有人口0.完全不会上街购物项目。2.外出活动【口不适用（勾选“不适用”者，此项分数视为满分）】□4.能够自己开车、骑车口3.能够自己搭乘大众运输工具□2.能够自己搭乘出租车但不会搭乘大众运输工具口1.当有人陪同可搭出租车或大众运输工具□（）.完全不能出门勾选1.或0.者，列为失能项目。3.食物烹调【口不适用（勾选“不适用”者，此项分数视为满分）】□3

7、.能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜口2.如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜口1•会将己做好的饭菜加热口0.需要别人把饭菜煮好、摆好勾选0•者，列为失能项目。4.家务维持【口不适用（勾选“不适用”者，此项分数视为满分）】□4.能做较繁重的家事或需偶尔家事协助（如搬动沙发、擦地板、洗窗户）□3.能做较简单的家事，如洗碗、铺床、迭被口2.能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度□1.所有的家事都需要别人协助□（）.完全不会做家事勾选1.或0.者，列为失能项目。5.洗衣服【口不适用（勾选“不适用”者，此项分数视为满分）】□2.自己清洗所有

8、衣物口1.只清洗小件衣物□（）.完全依赖他人勾选0.者，列为失能项目。6・使用电话的能力【口不适用（勾选“不适用”者，此项分数视为满分）】□3.独立使用电话，含查电话簿、拨号等口2.仅可拨熟悉的电话号码□1