重症患者营养支持治疗2

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1、幻灯片1重症患者营养支持治疗高欢幻灯片2目录1、患者的类型及其代谢特点2、营养支持的目的、时机、评估3、肠内营养4、肠外营养幻灯片3常见ICU患者的类型及其代谢特点K脓毒症和MODS幅增大2、创伤3、急性肾功能衰竭高代谢状态且途径异常;对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增胃肠屏障功能损害严重肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变（机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量）4、肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重5、急性重症胰腺炎糖耐量降低6、急慢性呼吸衰竭7、心功

2、能不全高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率和代谢率高，体重减轻是营养不良的标志不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现幻灯片4临床营养支持的目的1、维持氮平衡，保持瘦肉体2、维持细胞正常代谢，支持组织器官功能，调节免疫系统功能，参与机体生理功能，修复组织器官机构3、促进病人恢复幻灯片5营养支持的时机胃肠功能存在但不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠内营养（EN）o（C级证据，ESPEN）,并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力

3、学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（24-48小时内开始）给予适当量的营养，48-72小时达到目标值。（C级证据，ESPEN）幻灯片6营养支持的评估营养评定（nutritionalassessment）是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。一、营养状态的测量方法1、人体测量(1)、体重测定时必须保持时间、衣着、姿势等方面的一致性。TSF正常参考值男性为8.

4、3mm,女性为15.3mm。实测值相当于正常值的90%以上为正常；上臂肌围(AMC)=AC(cm)-3.14XTSF(cm)AMC的正常参考值男性为24.8cm,女性为21.0cmo实测值在正常值90%以上时为正常；幻灯片7营养支持的评估二、生化及实验室检查K血浆蛋白(1)血清白蛋白：持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。(2)血清前白蛋白(PA):与白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且体库量较小，故在判断蛋白质急性改变方面似较白蛋白更为敏感。(3)血清转铁蛋白(TFN):TF

5、N在肝脏合成，生物半衰期为8.8天，且体库较小，约为5.29g(4)血清视黄醇结合蛋白(RBP)：RBP在肝脏合成，其主要功能是运载维生素A和前白蛋白2、氮平衡氮平衡(NB)是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标。3、肌酊身高指数(CHI)肌酉干系肌肉中的磷酸肌酸经不可逆的非酶促反应，脱去磷酸转变而来。4、血浆氨基酸谱在重度蛋白质热量营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降。幻灯片8营养支持的评估三、临床检查通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征。体格检查的重点在于发现下述情况：(1)恶液质；(2)

6、肌肉萎缩；(3)毛发脱落；(4)肝肿大；(5)水肿或腹水；(6)皮肤改变；(7)维生素缺乏体征；(8)必需脂肪酸缺乏体征；(9)常量和微呈元素缺乏体征等。幻灯片9营养支持的评估四、综合营养评定预后营养指数(PNI)PNI(%)=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.80(DHST)ALB：血清白蛋白(单位：g%)；TSF：三头肌皮褶厚度(单位：mn)；TFN：血清转铁蛋白(单位:mg%),DHST：迟发性超敏皮肤反应试验(硬结直径＞5価者，DHST=2；V5mm者，D

7、HST=1；无反应者，DHST=O)。评定标准：若PNK30%,表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；若30%WPNIV40%,表示存在轻度手术危险性；若40%WPNIV50%,表示存在中度手术危险性；若PNIN50%,表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。幻灯片10营养支持的评估能量与蛋白质需要量的评估1、能量需要量评估Harris-Benedict公式：男性BEE(Kcal)=66.5+13.7XW+5.0XH-6.8XA女性BEE(Kcal)=66.5+9.6XW+1.7XH-4.7XAW：

8、体重(kg)H：身高(cm)A：年龄(年)2、蛋白质需要量评估氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)・(尿氮量(g/d)+3)幻灯片11营养支持途径与原则途径：根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持(parenteralnutrition,PN,通过外周或中心静脉途径〉与肠内营养支持(enteralnutrition,EN,通过喂养管经胃肠道途径)两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导