《食品经营许可证》变更申请书空白模板

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1、《食品经营许可证》变更申请书经营者名称（盖章或签字）:《食品经营许可证》变更申请表许可证编号经营场所项目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所市县乡（镇/街道）路门牌号码市县乡（镇/街道）路门牌号码主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1•是否含网络经营：□是，□否；_如开展网络经营，是否同吋具有实体门店：□是，□否。2.中央厨房：□有，□无；3.集体用餐配送单位：□是，□否；4.利用H动售货设备从事食品销售：□是，□否。□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□

2、否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.中央丿时房：□有，□无；3.集体用餐配送单位：□是，□否4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。经营项目1•□预包装食品销售□预包装食晶（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制

3、售9•□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如中请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。1•□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售&□糕点类食品制售9•□自制饮品制售

4、10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如中请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。其它相关业务仓库地址是否变更：□是/□否；如变更，新地址为：省（区/市）市县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码。保证申明申请人承诺，本中请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日《食品经营许可证》变更审核意见表许可证编号经营场所市县乡（镇/街道）路门牌号码变

5、更项目□经营者名称□社会信用代码（身份证号码）□法定代表人（负责人）□住所口仓库地址□主体业态□经营项冃经营者名称法定代表人（负责人）住所市县乡（镇/街道）路门牌号码仓库地址市县乡（镇/街道）路门牌号码主体业态经营项目受理意见□同意□不同意受理人员签字：是否现场核查□是□否核查结论□符合口不符合审批意见□同意□不同意批准人员签字：日常监督管理机构日常监督管理人员