2017年度高创计划

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1、2017年度高创计划青年拔尖团队申请表团队名称：团队带头人：工作单位：推荐单位：申报日期:一、团队总体情况单位名称单位性质所在行业单位联系人单位电话单位地址团队名称专业领域单位简介(限500字)团队自我评价(限1000字)二、团队成员基本信息姓名性别年龄学历学位专业技术职务研究方向团队中角色个人简介姓名性别年龄学历学位专业技术职务研究方向团队中角色个人简介姓名性别年龄学历学位专业技术职务研究方向团队中角色个人简介姓名性别年龄学历学位专业技术职务研究方向团队中角色个人简介姓名性别年龄学历学位专业技

2、术职务研究方向团队中角色个人简介姓名性别年龄学历学位专业技术职务研究方向团队中角色个人简介姓名性别年龄学历学位专业技术职务研究方向团队中角色个人简介姓名性别年龄学历学位专业技术职务研究方向团队中角色个人简介姓名性别年龄学历学位专业技术职务研究方向团队中角色个人简介姓名性别年龄学历学位专业技术职务研究方向团队中角色个人简介三、团队成员承担主要项目起止时间项目名称经费来源项目级别项目经费（万元）承担人员四、团队成员获得版权情况序号版权名称获得人在版权中的排名五、团队成员专利情况序号专利号专利名称专利

3、类别授权国家专利所有者专利授权日期保护期限参与人排序六、团队成员近五年发表论文情况序号题目期刊名称年份卷期字数作者排序七、团队成员近五年主要出版著作情况序号书名出版社出版时间撰写章节作者排序八、团队获奖情况序号获奖人获奖时间授予单位名称级别九、带头人基本情况姓名性别民族政治面貌出生日期照片证件类型证件号码最高学历最高学位最高学位授予单位最高学位取得时间从事专业领域工作单位单位性质专业技术职务行政职务单位电话传真手机电子邮箱通信地址邮政编码单位联系人单位联系方式十、带头人教育经历序号起止年月院校专

4、业学位学历十一、带头人工作经历序号起止年月单位专业技术职务行政职务十二、主要从事领域、近期工作及成果十三、团队未来三年的工作计划及预期目标十四、申请资助项目基本情况项目名称项目成员项目预算金额（万元）项目内容(注明项目起止时间，字数控制在1000字以内)项目预期成果(字数控制在1000字以内)十五、所在单位对团队的培养计划及提供的条件十六、资金需求计划表申请资助金额万元第一年申请资助金额：100万元第二年申请资助金额：100万元第三年申请资助金额：100万元使用计划（200字以内）使用计划（20

5、0字以内）使用计划（200字以内）团队带头人承诺以上信息真实有效。团队带头人签字：年月日学院意见：学院负责人签字：（公章）年月日