医院危急值质控分析

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1、心血管肾内科上半年危急值质控分析报告成都航天医院王兴纯2016年上半年心血管肾内科《危急值信息统计表》统计时间：2015年12月26日至2016年06月25日大项目血常规凝血功能肾功电解质心肌酶肝功ALT其他类动脉血气分析临床微生物类无菌部位标本细菌培养合计(次)子项冃全血白细胞血小板血红蛋n含量凝血酶原时间PT纤维蛋门原FIB尿素肌钾钠氯肌酸激酶同工酶血清肌钙蛋白I肌红蛋n脑钠肽BNP丙氨酸氨基转移酶葡萄糖血淀粉酶抗HIV抗体PHPCO2HCO3耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古素肠球菌多重耐药的鲍曼不动杆菌jfn液养阳性骨髓培

2、养阳性脑脊液培养阳性报告数量5221150206467130440031410171817000400271报告量占比%10.3%5.5%31.0%9.6%16.2%1.1%5.5%19.2%0.0%1.5%100.0%据《心血管肾病科2016年上半年危急值信息统计表》中信息数据，现将上半年危急值监测情况分析总结如下：一、一般分析：1、2016年上半年共计收治病人1224人次，共出现危急值271项次，危急值发生率为22.14%,这与我科收治危重病人情况相符,系我科病人主要髙风险环节之一，须持续加强该项工作的管控，定期分析总结，查找管理中出

3、现的相关问题，及时拟定整改措施，并督导落实，以保证医疗质量与安全。2、从2016年上半年我科上述危急值统计表的数据可看出，收治病人所出现的危急值项目出现频次前五位排序情况：肾功能〜血气分析一心肌损伤因子一血液分析一电解质一凝血功能，这与我科收治的病种排序相符合。其中无一例BNP危急值，原因与我院设计＞5000pg/n）l为危急值不合理有关，且5月之前无BNP危急值项目。3、我科系心血管肾内科，慢性肾功能不全的患者多需复查，故而肾功能危急值占第一位。4、基于我科系内科定点集中收治五保户部门，其中这类患者70%左右为“COPD”病人，故而我科

4、危急值中血气分析占比很大的比例，本上半年占比19.2%，另外为了评估有些患者是否需要呼吸机治疗和治疗效果，故需要动态监测血气分析，并根据监测结果实时调整治疗方案。5、我科收治的患者中心力衰竭、心肌梗塞等疾病占较大比例，故而心肌损伤因子排名第三位，原因：1）凡考虑急性冠脉综合症（特别是急性心肌梗死）的病人需要动态监测肌钙蛋白、心肌酶等变化曲线，评估治疗效果。2）严重感染容易导致心肌损伤而出现该项危急值，今年收治的重症感染病人病人增加、因此也是该项危急值出现频次靠前的原因。1、登记缺陷：1）部分登记内容字迹过于潦草，建议医务人员填写时字迹尽量

5、工整清楚。2）部分医生登记时间明显延后，甚至极个别医生有漏登记现象3）部分医生项目登记不全2、处置（主要指医嘱内容）及记录缺陷：1）部分危急值处置措施及记录不及时、内容过于简单。2）极个别记录不规范部分举例如下：序号住院号危急值处理医嘱的及时性处理记录及时性、内容1187658血ALT1314u/L及时处理措施内容仅为“保肝”2188700BNP>5000pg/ml及时处理措滋内容仅为“利尿”3189336Myo>1000ng/ml无处理内容“随访”4190192CTNT43.92ng/ml正确、及时处理内容“转院”3、复查缺陷：部分医生

6、未及时复查。三、整改措施：1、结合我科通过积极开展指尖血糖监测，有效地降低了相关危急值项目的出现率，第一时间获取结果并得以相应处理，从而有效地降低了相关危急值的出现率，亦提高了医疗质量保证了医疗安全。故下一步我科可向院方申请，拟新开床旁冠脉三项、脑钠肽等检测，进一步提升我科危重患者床旁快速监测的能力和范围，使相关诊疗更加及时有效，进一步提升我科危重症救治能力，保障医疗质量与安全。2、根据病情需要，合理化安排相关危急值相关的随访频率，在确保规范诊疗、患者安全的同时适当延长如肝功、肾功等随访复查的间隔时间，可一定程度上减少危急值的发现率;3.

7、加强抗感染、合理使用抗菌药物的培训;4、强化“危急值”意识，及时登记、处理（医生接到报告后5分钟），及时复查，下一步建议书写“解除危急值病程记录”。5、继续强化“三基三严”，反复加强学习“水、电解质、酸碱平衡”理论知识，重视电解质紊乱，及时干预。从而不断提升我科医护人员的知识技术水平，严格执行各项院感防控措施，以期有效减低院感发生率、多重耐药菌发生率、提高疗效，缩短住院日，在提高医疗质量的同时保证患者安全，同时亦可有效降低危急值出现率。6.继续每日随机抽查危急值登记本，发现问题及时督导补充、修改完善的同时按科室危急值管理相关制度执行处罚。

8、另外，危急值处理不到位者，无形增加了该项危急值在24h内重报登记数量，同时对患者病情发生、发展也有一定的影响，故要加强本专业技术知识学习，提升处理危急值的能力。倘若处理危急值时遇到困难，则要立