施工总承包、专业承包序列资质申请表

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1、（样表）建筑业企业资质申请表（施工总承包、专业承包序列）业名称:填表日期:中华人民共和国建设部制企业法定代表人声明木人（法定代表人）身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《建筑业企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质川请提供的资料如有虚假，木金业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名）（公章）年月日-、企业基本情况企业名称企业注册地址省（口治区、直辖市）地区（市、州、盟）

2、县（区、市、旗）街（路.道、巷、乡.镇）号（村）邮政编码企业详细地址省（自治区、直辖市）地区（市.州、盟）县（区.市.旗）街（路.道、巷、乡.镇）号（村）邮政编码营业执照注册号企业类型建立时间年月H联系电话传真企业网址电子邮箱法定代表人职务职称企业经理职务职称技术负责人职务职称发牛重大质量安全事故发生次经济损失万元死亡人重伤人企业从业人员状况人人人工程技术人员人数总人人人人人人项目经理人数总持人员人级人员检质人级二上人员算预人级三岗人员全安企业财务牛产经营状况额总巴资产资净得所润利净%人7E/万率债负产资%%年年

3、设备XJZ件/(X台人/r•人7U/力lzz(v项增>z5✓(X项增JZ3z(项增77项增注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准：2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.木表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。二、企业简介注：本简介可复制加页。三、企业组织机构框图四、企业经理简历姓名性别出生年月像片职务职称最简学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职木人签字：年月口五.企业技术负责人简历姓名性别出生

4、年月像片职务职称最简学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职木人签字：年月口五.企业财务负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最简学历何时/何校/何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职木人签字：年月口七、企业经营负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最简学历何时/何校/何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职木人签字：年月口注：1.企业经营负贵人指特

5、级、一级资质企业的总经济师;2.工作简历从参加工作开始连续填写。八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业注：1•木表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写；2本名单可复制加页。九、企业项目经理名单序号姓名身份证号码专业级别证书编号注：1•木表按项口经理的级别顺序进行分级后填写；2•木表町复制加页。十.企业自有主要机械设备序号设备及仪器名称型号/产地/出厂H期数量（台）功率（千瓦）价值（万元）原值净值注：本表可复制加页。I•一、代表工程业绩一览表序号B1T族价心同预合

6、Gn□I□UI□r□In□L□r□I□注：1.木表按竣工时间先后，填写木企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写;3.本表可复制加页；4•技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。十二代表工程情况丄程名称工程地址项合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程类别技术指标单位数量曰工程规模11合同价万元结算价万元丄程承包方式施工总承包口专业施工承包口其他口（需说明）：施工纽织方式自行施工口专业分包口劳务分包口Z开工时间年月日竣工时间年月日计划工期工作日实际工期工作日延误原

7、因质量评定女全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明工程名称工程地址项合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程类别技术指标单位数量目工程规模合同价万元结算价万元工程承包方式施工总承包口专业施工承包口其他口（需说明）：施工组织方式自行丿施工口专业分包口劳务分包口Z开工时间年月口竣工时间年月口计划工期工作日实际工期工作H延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话一.验收单位联系人联系电话其他说明：注：本表复制加页。I•三、企业屮请资质类别和等级施工总承包口本企业申请主项

8、资质序列类别级专业承包口木企业申请增项施工总承包资质本企业申请增项专业承包资质1.类别级7.类别级1.类别级2.类别级&类别级2.类别级3.类別级9.类別级3.类别级4.类别级10.类别级4.类别级5.类别级11.类别级5.类别级6.类别级法定代表人签字：（公章）年月口十四、各级主管部门审查及审批惠见县（市）级建设行政主管部门审査童见经审查，该企业的下列资质均符合《建筑业